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心系疾病的中医辨证治疗指导老师：张振忠教授主讲人：赵宏波心悸一概念二从病因病机谈论治三与怔忡的鉴别一概念俗称“异常心跳”、“心慌”，相当于西医的心律失常，而不具体指哪一种。临床上一般多呈阵发性，常有情志激动或劳累过度而发作。二从病因病机谈治法《内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”就心脏而言，正气包括心脏的气、血、阴、阳。1．心气虚：指平素心虚胆怯之人，常由于受到惊恐，使心惊神昏不能自主。此类人多合并胆气虚，故合称为“心胆气虚”证。治法：镇惊定志，养心安神，配合以精神情绪的放松。方药：安神定志丸化裁方解：1龙齿、琥珀、磁石镇惊安神，2朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志，3人参益气养心。2．心血虚：原因：①失血过多；②贫血；③久病体虚；④情志因素，过思伤脾，耗伤心血，脾胃运化功能障碍，不能运化水谷精微，导致全身气血不足，心血不足。临床表现：心悸+血虚证血虚证：头晕眼花，面色不改，倦怠乏力，舌质淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤化裁方解：1以当归、龙眼肉补血；2气血同源理论，用人参、黄芪、白术补气以生血；3脾为气血生化之源，故配以白术、人参健脾生血；4因上述多为滋补之品，故配以木香行气，使补而不滞；5兼以酸枣仁、远志等安神定志之品。3．①心阳虚；原因：素体阳虚，久病阳气衰弱，临床表现：心悸+阳虚证阳虚证：形寒肢冷，畏寒喜温，面色苍白，舌质淡白，脉沉细。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤方解：方中桂枝、甘草温补心阳；龙骨牡蛎安神定悸②变证：心阳虚日久导致水饮凌心，原因：水为阴邪，赖阳气运化，阳虚不能化水，水邪内停，上凌与心。临床表现：心悸+阳虚证+水湿证水湿证：胸脘痞满，小便短少，渴不欲饮，或伴浮肿。治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤化裁方解：桂枝、甘草以通阳化气，茯苓、白术以健脾去湿。4心阴虚：原因：久病体虚；热病日久，伤及阴液；房劳过度，肾精亏虚；伤及肾阴。临床表现：心悸+阴虚证阴虚证：五心烦热、潮热盗汗、咽干口燥、舌红少津，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹化裁方解：生地、玄参、天麦冬养阴清热，当归、丹参、人参补血养心；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁养心安神。5心血瘀阻：以上四型均可导致心血的瘀阻，阳气不足，血运无力，阴虚内热，心血不足，均可导致心血瘀阻，因此临床上在活血化瘀的同时，积极寻求病因，力求标本兼治。临床表现：心悸+血瘀证，血瘀证：痛有定处，肌肤甲错，口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎方解：桃仁、红花、丹参、赤勺、川芎活血化淤；“气行则血行”，香附、青皮、延胡索行气止痛。三怔忡为心悸之重者，与心悸的鉴别如下：1从病因上讲，心悸多由情志、饮食、劳累等外因引起发作，而怔忡则可自发；2从病程上讲，心悸来去迅速，怔忡发病较慢，病程持久；3从病情上讲，心悸病情较轻，全身情况较好，怔忡病情较重，全身情况较差。联系：心悸日久可以发展为怔忡。胸痹一概念二病因病机三从病因病机谈治法一：胸痹概念：胸即“心胸部”，痹即“痹阻”，“不通”之义。相当与西医的“冠心病”，临床表现为胸部闷痛、短气、喘息，甚则胸痛彻背。二从病因病机谈治法：仍旧从心脏的气、血、阴、阳来辩证。1心气虚：该病多见于中老年人，老年人肾气渐衰，肾为先天之本，肾气虚，故影响心气虚。临床表现：胸痛气短+气虚证气虚证：少气懒言，身疲乏力，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红，脉细弱无力。治法：补气活血方药：生脉散化裁方解：以人参补益元气，消除气虚症状，以五味子养心安神。2心血虚：病因前节所述临床表现：胸痛气短+血虚证治法：补血活血方药：归脾汤化裁方解同前3心阴虚：病因前节所述临床表现：胸痛气短+阴虚证治法：滋阴益肾，活血化淤。方药：左归丸化裁方解：熟地、山茱萸、枸杞以滋阴益肾，山药、茯苓、甘草健脾以助生化之源。4心阳虚：病因如前临床症状：胸痛气短+阳虚证治法：益气温阳，活血化瘀方药：参附汤合右归饮加减。方解：以附子、桂枝温壮真阳；人参大补元气；熟地、山茱萸、杜仲以补益肾精。变证：阴寒凝滞证：原因：阳气不足，稍有寒邪感受，即凝于心脉，寒性收引，导致血行不畅，发为胸痹。临床表现：胸痛气短+实寒证实寒证：畏寒身凉，四肢厥逆，面色苍白，舌苔白，脉沉细。治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：栝楼薤白散化裁方解：薤白：辛温通阳，开痹散寒；加入白酒助其温阳作用，栝楼：化痰散结，泻满降逆。痰浊壅塞证：原因：胸阳不振，水湿失运，故见痰浊盘踞，痰阻致气滞血瘀，血行不畅，故见胸痛、气短。临床表现：胸痛气短+痰湿证。治法：通阳泻浊，豁痰开结。方药：栝楼薤白半夏汤化裁方解：薤白：辛温通阳，豁痰下气，半夏：化痰降浊；栝楼：开散胸中痰结。5．心血瘀阻：病因同前临床表现：胸痛气短+血瘀证治法：活血化淤，通络止痛。方药：血府逐瘀汤化裁方解：当归、川穹、桃仁、红花活血化瘀，因“气为血之帅”，柴胡主升，枳壳主降，两者一升一降，共同调整气机。郁证一概念二病因病机论述三治则四辨证论治一概念郁即“抑郁”之义；特征为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，以及咽中如有异物梗阻等。二病因病机论述：实证：病因多为情志不舒，因肝失条达，故临床多表现为肝气不舒，肝气郁结，因肝经走两胁，故见两胁胀痛；肝郁及脾，脾失健运，蕴湿生痰，故成痰郁；痰阻于咽喉，故见咽中有异物梗阻；湿热日久可以化热，加之气滞日久亦可化火，故见火郁。虚证：病久未愈，则肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏，故见心神不安。二．治则：辨明虚实，实证以舒肝理气为主，依病情分别以行血、化痰、利湿清热之剂，虚证则以益气补血扶正为法。三．辨证论治：实证：1肝气郁结多见于女性，多发生于生气后或受到精神刺激后，临床症状：肝病症+气滞证肝病症：胁肋疼痛，情志不舒。气滞证：胸胁胀痛，痛无定处，腹胀纳呆，苔薄腻，脉眩。治法：舒肝理气解郁方药：柴胡舒肝散或越鞠丸化裁。方解：柴胡、枳壳、香附舒肝行气解郁，川芎、芍药、甘草活血化瘀止痛。2肝郁化火：临床表现：肝病症+火热证肝病症：胁肋疼痛，情志不舒。火热证；面红目赤，口渴欲饮、大便秘结、舌质红，苔黄，脉细数。治法：清肝泻火，解郁和胃。方药：丹栀逍遥散合左金丸化裁。方解；丹皮、栀子清肝泻火；柴胡、薄荷舒肝解郁；当归、白芍、白术活血养血。3气滞痰郁：临床表现：肝病症+痰湿证痰湿证：同前治法：化痰利气解郁。方药：半夏厚朴汤化裁方解：半夏、厚朴、茯苓降逆化痰；紫苏、生姜利气散结。虚证：1忧郁伤神：又称“脏躁”，多发于女子，临床表现：精神忧郁，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉眩细。治法：养心安神。方药：甘麦大枣汤加味方解：甘草缓急，养心润燥，益心气，安心神。2．心脾两虚：因心主血脉，脾为后天之本，气血生化之源，故临床上表现为气血两虚证。治法：健脾养心，益气补血。方药；归脾汤化裁3．阴虚火旺：临床表现：肝病症+阴虚证治法：滋阴清热，镇心安神。方药：六味地黄丸化裁方中六味地黄丸滋补肝肾之阴，加柴胡、山栀、丹皮以清泻肝火。不寐一概念二病因病机三从病因病机谈辨证论治一概念：俗称“失眠”，以不能获得正常睡眠为特征。二病因病机1情志所伤2饮食不节3病后、年迈4禀赋不足，心虚胆怯三从病因病机谈辨证论治：1情志所伤A情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安则不寐。产生：肝郁化火证临床表现：急噪易怒，不寐多梦，耳赤目鸣，口干而苦，舌红苔黄，脉眩而细。治法：清肝泻火，镇心安神。方药：龙胆泻肝汤（去掉木通）方解：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；柴胡舒肝解郁；当归、生地养血滋阴柔肝；另外可加入茯神、生龙骨、生牡蛎镇心安神。B五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。心火炽盛证：临床表现：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。治法：清心泻火，安神宁心。方药：朱砂安神丸化裁方解：黄连清心，当归养血，生地滋阴，朱砂安神。加黄芩、山栀、连翘，加强本方清心泻火之功。2饮食不节：“胃不和则卧不安”，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰若，胃气失和。痰热内扰证临床表现：胸闷心烦不寐，泛恶，嗳气，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。治法；清化痰热，和中安神。方药：温胆汤化裁方解：半夏、陈皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳实理气和胃降逆。3病后、年迈A久病、年迈易致血少，心血不足，心失所养，故见不寐。心脾两虚证：临床表现：不寐+气虚证+血虚证治法：补益心脾，养心安神。方药：归脾汤方解：同前B年老、久病、房劳过度易肾虚，肾阴不足则易生内热，内热扰动心神，故见不寐。阴虚火旺证临床表现：不寐+阴虚证治法：滋阴降火，清心安神。方药：六味地黄丸方解；同前4禀赋不足，心虚胆怯心胆气虚证：临床症状；失眠、胆怯心悸、触事易惊，舌淡，脉眩细。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸和酸枣仁汤眩晕一概念二历代医家的认识三病因病机四从病因病机论述辨证论治一概念临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。“眩”即眼花，“晕”即头晕。二历代医家的认识：《内经》：“诸风掉眩，皆属于肝”。“髓海不足”。张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出了“无痰不作眩”。明代张景岳谓眩晕“虚者居其八九”。三病因病机：1肝阳上亢：素体阳盛，肝阳上亢，发为眩晕；或因长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，发为眩晕；2气血亏虚；久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷，生化气血，气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。3肾精不足：肾为先天之本，藏精生髓，若先天不足，肾阴不充，或老年肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏耗，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，发生眩晕。4痰湿中阻：嗜酒肥甘，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，引起眩晕。四从病因病机论述辨证论治：1素体阳盛，肝阳上亢①风阳上扰证：临床表现：眩晕耳鸣，头痛目胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，腰膝酸软，舌红苔黄，脉眩细数。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮方解；天麻祛风潜阳，止头痛、眩晕，钩藤清热熄风降火，石决明清肝镇肝潜阳；黄芩、栀子清肝泻火；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；益母草清热活血。②长期忧郁恼怒，气郁化火肝火上炎证临床表现：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，舌红苔黄腻，脉眩数。治法：清肝泻火，清利湿热。方药：龙胆泻肝汤方解：龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火，柴胡、甘草舒肝清热调中，泽泻、车前子清利湿热，生地、当归滋阴养血。2久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷，生化气血气血亏虚证临床表现：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色恍白，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补养气血，健运脾胃。方药：归脾汤方解；同前3若先天不足，肾阴不充，或老年肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏耗，肝肾阴虚证：临床表现：眩晕久发不已，视力减退，两目干涩，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，腰膝酸软，舌红苔薄，脉眩细。治法：滋养肝肾，养阴填精。方药：左归丸方解；同前4痰浊上蒙证临床症状：头重如蒙，视物旋转，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿祛痰方药：半夏白术天麻汤方解：半夏燥湿化痰，白术健脾祛湿，天麻息风止眩，陈皮理气健脾。5瘀血阻窍证临床表现：眩晕头痛，兼件健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌有瘀点或瘀斑，脉眩涩或细涩。治法：祛瘀生新，通窍活络方药：通窍活血汤方解；赤勺、川芎、桃仁、红花活血化瘀，祛瘀通络；麝香开窍散结止痛，老葱散结通阳，黄酒辛窜，以助血行；大枣甘温益气，缓和药性，配合活血化瘀，通阳散结开窍之品。痴呆一概念二病因病机三辨证论治一概念多由髓减脑消，神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。二病因病机1脑髓空虚脑为元神之府，神机之源，一身之主。脑髓空虚则心无所虑，神无所依而使理智活动、记性减退，2气血不足心为君主之官而主神明。多因年迈久病，或心气虚衰，心血不足，神明失养则神情涣散，呆滞