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营养与心脑血管疾病“人们正在用自己的牙齿挖掘自己的坟墓。”动脉粥样硬化atherosclerosis；As指发生在弹性型动脉（如主动脉）以及肌肉型动脉（如冠状动脉）壁内膜及内膜下，因脂质（主要是胆固醇和胆固醇酯）沉着并伴有中层平滑肌细胞向内膜移行、增殖，形成纤维脂质斑块或粥样病灶。动脉壁增厚，血管变硬，管腔狭窄，严重时局部斑块内膜坏死脱落，血栓形成，血管阻塞。一、脂类代谢与动脉粥样硬化㈠血脂的代谢⑴血浆脂类和脂蛋白的基本概念血浆中的脂类胆固醇甘油三酯磷脂游离脂肪酸脂溶性维生素固醇类激素脂蛋白乳糜微粒极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）人血浆脂蛋白的物理性质和化学组成脂蛋白电泳密度分子大小（A）化学组成（%）蛋白质胆固醇甘油三酯磷脂乳糜微粒原点＜0.96800～500014905VLDL前-β0.96～1.006250～80010156015LDLβ1.006～1.063200～2502050525HDLα11.063～1.2065～954525525乳糜微粒当乳糜微粒在血浆中的含量增加时，可使血浆外观混浊，放置4℃冰箱过夜可上浮成奶油样。生物半衰期甚短，转换极快。乳糜微粒在代谢过程的游离脂肪酸主要作为肌肉，尤其是心肌的持续不断的能量需求的一个主要来源。VLDL当VLDL在血浆中的含量增高时，可使光发生散射而致血浆外观混浊，但不上浮成盖。空腹时如无乳糜微粒存在，则混浊的血浆常表示VLDL或三酰甘油含量增高。在转运过程中向外周组织输送甘油三酯，另一个主要功能是通过转化为LDL向外周组织输送胆固醇。LDLLDL含量再高也不引起血浆外观混浊。LDL和VLDL与动脉粥样硬化发病有关，被称为致动脉粥样硬化脂蛋白。LDL是VLDL的降解产物，主要含内源胆固醇。HDL被认为具有抗动脉粥样硬化作用，可能与它能将周围组织（包括动脉壁）的胆固醇运转到肝脏进行代谢有关。是颗粒最小而密度最高的脂蛋白，主要含蛋白质，其次为胆固醇和磷脂。“中间密度脂蛋白”（IDL）是VLDL向LDL降解过程中的一种中间代谢物，生物半衰期极短，正常人血浆中未能发现，但在某种病理情况下（如Ⅲ型高脂蛋白血症），血浆中可有此种脂蛋白的异常堆积⑵脂类运转的生理乳糜微粒和VLDL代谢略图外源甘油三酯的转运正常人进食100g脂肪后血浆中可见到乳糜微粒，并于4h后达到高峰，8～12h后即可被完全清除。故采血测定血脂一般宜于餐后12～16h进行。肝脏中的内源甘油三酯的生成VLDL血浆中的胆固醇包括两种来源外源性：主要来自食物内源性：主要由肝脏和肠壁合成肝脏胆固醇代谢略图主要为LDL㈡高脂血症和高脂蛋白血症⑴诊断主要依靠实验室检查，其中最主要的是测定血清胆固醇和甘油三酯含量,同时参考放置4℃冰箱过夜的血清外观,必要时可作脂蛋白电泳或超速离心分析。为了使测定结果能反映患者的稳定状态，要求采血前应维持原来规则的饮食至少两周，保持体重稳定，并停服任何降脂药物及激素。4～6周内应无急性病发作。急性心肌梗塞、妊娠、应激以及其他创伤均可影响血脂含量，此时测定的血脂不能反映基础水平。⑵分型按血脂增高可分为高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症按脂蛋白增高可分为增值五种类型，即：Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型⑶发生机理遗传因素见于各种类型的家族性高脂蛋白血症饮食因素多数病例是由于饮食中糖和脂肪长期过量，引起胰岛素分泌过多和胰岛素抵抗，产生内源高脂血症，部分病例可伴有肥胖或出现动脉粥样硬化的临床表现激素和代谢异常高脂蛋白血症的发生机理VLDL㈢动脉粥样硬化⑴病因年龄一般说来，动脉粥样硬化和冠心病的发病率均有随年龄而增加的趋势，中老年比较多见。我国人较西方人发病年龄推迟，病变程度也相对较轻。性别根据国内外临床资料，男性发病率高于女性，但女性在绝经期后则有所增高，此与雌激素分泌的改变有关。脂质和脂蛋白代谢异常大量资料表明，高胆固醇血症是本病的主要易患因素之一。高血压主要的易患因素之一。国外报道：心肌梗塞患者40%～70%合并有高血压病。国内报道：60%左右的冠心病患者合并有高血压病。流行病学调查表明高血压者较血压正常者冠心病发病率约增高2～4倍。吸烟调查显示：每天吸20支烟以下者冠心病死亡率为不吸烟者的1.5倍，每天吸20支烟以上者则高达3.2倍。分析表明，年龄越轻危险性越大。糖尿病最常合并有心血管病变。据日本人糖尿病死因调查，其中全合并心血管病者男性达40%，女性则达65%。前瞻性研究表明，血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍于血糖正常者。肥胖肥胖者冠心病患病率高。北京普查的资料表明，超重者冠心病患病率为7.84%，非超重者为3.15%，两者有非常显著差异（P＜0.01）。新近的研究指出肥胖者血中HDL-胆固醇含量显著偏低，提示其与冠心病的发生有一定的联系。其他因素缺少体力活动、精神过分紧张、家族史、高尿酸血症（痛风）、凝血机制、免疫功能以及其他环境因素（包括微量元素）等均与本病的发生有一定的关系。⑵发病机理损伤反应学说血栓形成学说认为动脉粥样硬化起源于动脉内膜表面血栓的形成。最早的研究强调血栓由纤维蛋白所形成。近年来认为血小板聚集是血栓形成的重要机理。血管动力学学说认为斑块的形成与动脉壁中局部因血液动力学改变有关。单无性繁殖学说认为动脉粥样硬化的每一病变均来源于动脉壁每一单个的平滑肌细胞。这一细胞在病毒、化学物质及其他环境因素的作用下不断增殖，进而形成类似于良性肿瘤的粥样斑块。脂类吞噬细胞转移学说其他学说毛细血管出血学说㈣营养成分对血脂和动脉粥样硬化的影响①胆固醇调查表明，凡居民膳食中胆固醇含量高者，血胆固醇含量和冠心病的发病率和死亡率均相应增高，提示适当限制食物胆固醇摄入，对本病的防治可能会有好处。②脂肪饱和脂肪酸可使血胆固醇含量增高多不饱和脂肪酸可使血胆固醇含量降低单不饱和脂肪酸则影响不大每进食1g饱和脂肪酸所引起的血胆固醇含量增高至少需要进食2g多不饱和脂肪酸才能抵消。⑵糖及总热量简单的糖，如蔗糖、果糖等可使血清甘油三酯含量增高，特别是肥胖或已有甘油三酯增高的个体更为明显。⑶蛋白质近年来，大量的报告指出，食用植物蛋白多的地区，冠心病的发病率较食用动物蛋白多的地区显著地低。动物及人的试验表明，用大豆蛋白完全代替动物蛋白可使血胆固醇含量显著降低。临床上用大豆蛋白治疗高胆固醇血症患者（包括家族性Ⅱ型）收到良好效果。据认为这与其中的氨基酸组成有关。⑷维生素长期服用维生素C对大鼠、家兔和豚鼠的实验性动脉粥样硬化有预防作用。对肝脏和肾脏的脂肪浸润也有一定的保护作用。临床中大剂量维生素C对治疗部分高胆固醇血症有一定效果。猴子的饲料中缺乏B6时，可诱发动脉粥样硬化。⑸食物纤维食物纤维在防治动脉粥样硬化和冠心病方面的有益作用，可能与其相对减少食物热量摄入，缩短食物通过肠道时间、增加胆酸的排泄等有关。⑹微量元素和水质硬度铬和锰用缺乏这两种元素的饲料喂饲大鼠和家兔，可形成动脉粥样硬化。被认为有防止脂类在动脉壁沉着的作用。碘被认为与高血压的发病有关，因而也可间接地影响动脉粥样硬化锌具有对抗镉的作用可能是由于锌和镉能与同一蛋白质（一种含高半胱氨酸、低酪氨酸的）相结合，因而在代谢方面相拮抗的缘故。钠和镉美国科学家曾对163个城市进行调查，发现水质硬度与冠心病的死亡率呈负相关。有研究对6个硬水地区和6个软水地区的居民进行配对研究，发现软水地区居民较硬水地区居民血胆固醇含量、心率和血压均显著增加。在日本几乎所有的水都是软水，而脑血管意外是死亡的首要原因也有认为可能与在不同水质中，有益元素镁、钙、铬、锰和钼的含量不同有关已知硬水地区人们摄入大量的这类元素，而软水地区则显著减少认为与软水的酸性较高有关，因它可腐蚀水管，从而释放出有毒元素镉可见，硬水、尤其是含有多种有益微量元素的矿泉水，对预防动脉粥样硬化和冠心病是有好处的。⑺其他特殊的营养成分洋葱、大蒜将洋葱、大蒜与安妥明用兔子作比较研究，发现三者均可使血胆固醇和血纤维蛋白原下降，凝血时间延长，血纤维蛋白溶解酶活力增高，主动脉脂类沉着减少。其作用是大蒜优于洋葱，洋葱优于安妥明。新近已从这两种植物的精油中提炼出一种含烷基的二硫化物，动物及人的试验均证明其有一定的降脂作用。香菇、木耳新近已提炼得单体，其中部分对多种动物及人体均有降胆固醇和三酰甘油作用，且比目前临床上有效的降脂药物——安妥明作用强10倍。一些报告还提到木耳具有抗凝血作用，因而对防治动脉粥样硬化是有好处的。现代科学证明对大鼠具有显著降胆固醇作用。海洋植物海带及某些海藻（如褐藻），除含碘、镁等有益的微量元素外，还含有昆布氨酸、褐藻淀粉和昆布多糖等，某些动物实验已证明其中有些有明显降血脂和抗凝血作用，并将在临床用作降脂和预防动脉粥样硬化的药物。酒精茶叶流行病学及动物实验证明茶叶具有降血胆固醇、降血压和预防动脉粥样硬化的作用。故适当饮茶似有好处，但浓茶并不提倡，尤其对失眠及伴有心律失常的患更应避免。咖啡某些作用认为它可引起血中游离脂肪酸和甘油三酯含量暂时增高，这可能与儿茶酚胺释放有关。一些流行病学未能证实饮用咖啡与冠心病发病率之间有正相关。故一般认为除伴有心律失常者外，不必禁忌。牛奶近年来发现牛奶中含有一种能降低血胆固醇的因子。有研究将牛奶加于鼠肝切片或匀浆之中，发现胆固醇的合成受到明显的抑制进一步用牛奶喂大鼠，发现其肝脏中胆固醇和脂肪酸合成酶活力显著降低，胆固醇含量也下降。机理尚不明了，可能与牛奶中存在β-羟-β-甲戊二酸和乳清酸有关。小结各种营养成分的影响相当复杂，它们可能作用在动脉粥样硬化发生和发展的各个环节上，只不过其中某些具有有害作用，而另一些则具有有益的作用。上述各种营养成分并不是孤立的，而是相互联系、相互作用的。二、膳食调控1997年我国血脂异常防治对策专题组在《血脂异常防治建议》中对高血脂症治疗和防治原则也做了详细的规定，制定了明确的膳食控制目标总脂肪热能比≤30%饱和脂肪热能比≤8%单不饱和脂肪热能比为12%～14%多不饱和热能比为8%～10%碳水化合物热能比≥55%，蛋白质热能比为15%左右膳食胆固醇摄入量低于300mg/d1.膳食调控原则1.膳食调控原则①控制总热能摄入，保持理想体重①控制总热能摄入，保持理想体重②多吃植物性蛋白，少吃甜食1.膳食调控原则①控制总热能摄入，保持理想体重②多吃植物性蛋白，少吃甜食③限制脂肪和胆固醇的摄入1.膳食调控原则①控制总热能摄入，保持理想体重②多吃植物性蛋白，少吃甜食③限制脂肪和胆固醇的摄入④保证充足的膳食纤维和维生素的摄入1.膳食调控原则①控制总热能摄入，保持理想体重②多吃植物性蛋白，少吃甜食③限制脂肪和胆固醇的摄入④保证充足的膳食纤维和维生素的摄入⑤饮食宜清淡，低盐1.膳食调控原则①控制总热能摄入，保持理想体重②多吃植物性蛋白，少吃甜食③限制脂肪和胆固醇的摄入④保证充足的膳食纤维和维生素的摄入⑤饮食宜清淡，低盐⑥适当多吃保护性食品，少饮酒1.膳食调控原则2.高脂蛋白血症的膳食治疗方案各型高脂蛋白血症的治疗方案*Ⅰ型食谱低脂，25～35g热量不限制蛋白质总蛋白摄入不限制脂肪限制至25～35g脂肪种类不重要胆固醇不限制碳水化合物不限制酒精不推荐*本方案仅供参考，实施时应根据实际情况而定。各型高脂蛋白血症的治疗方案*Ⅱ型食谱低胆固醇，增加多不饱和脂肪酸热量不限制，但Ⅱb型常需降低体重蛋白质总蛋白摄入不限制脂肪限制饱和脂肪增加多不饱和脂肪胆固醇低于300mg或尽量低，胆固醇的唯一来源为肉碳水化合物不限制（Ⅱb型可能需限制）酒精不宜多*本方案仅供参考，实施时应根据实际情况而定。各型高脂蛋白血症的治疗方案*Ⅲ型食谱低胆固醇，食物中蛋白质、脂肪、糖类各占全日占总能量的30%，30%，40%热量达到并维持至理想体重，必要时减少饮食蛋白质高蛋白脂肪控制在40%左右，用多不饱和代替饱和脂肪胆固醇低于300mg，胆固醇的唯一来源为肉碳水化合物控制，去除极甜食物酒精限制*本方案仅供参考，实施时应根据实际情况而定。各型高脂蛋白血症的治疗方案*Ⅳ型食谱控制糖类(约占40～45%热量)限制胆固醇(中度)热量达到并维持至理想体重，必要时减少饮食蛋白质除