第三十六章甲状腺激素及抗甲状腺药浙江中医药大学基本要求1.掌握硫脲类抗甲状腺药的作用、作用机制、临床用途,不良反应。2.掌握大剂量碘抗甲状腺作用和应用。3.了解放射性碘、受体阻断药对甲状腺机能亢进的治疗作用、应用注意。4.了解甲状腺素制剂的临床应用。甲状腺激素是维持机体正常代谢,促进生长发育所必需的重要激素。分泌过少-呆小病(cretinism)粘液性水肿(myxedema)单纯性甲状腺肿分泌过多-甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),简称甲亢第一节甲状腺激素三碘甲状腺原氨酸(T3),是主要生理活性物质四碘甲状腺原氨酸(甲状腺素)(T4),分泌量较T3多【甲状腺激素合成、分泌、调节】血液中I-过氧化物酶I。TG上的酪氨酸残基MITDIT过氧化物酶T3T4滤泡腔胶质蛋白水解酶血液T3T4下丘脑TRH腺垂体TSH甲状腺激素合成、分泌调节I-碘泵负反馈甲状腺细胞【体内过程】T3T4生物利用度:90%-95%50%-75血浆蛋白亲和率:低高血浆游离型:0.2%-0.5%0.03%显效时间:作用快而强弱而短1.维持正常生长发育促进蛋白质合成及骨骼和CNS的生长发育。2.促进代谢和产热促进物质氧化,使耗氧量↑,基础代谢率升高、产热量增多。3.提高机体交感-肾上腺系统的感受性提高机体对儿茶酚胺的敏感性。【生理及药理作用】甲状腺激素受体T3受体分布:细胞膜、线粒体和核内T3+RT3R+CBP基因(胞浆)(胞核)【作用机制】调控转录与核受体结合后启动基因转录,促进mRNA形成,加速新蛋白质和各种酶的生成;影响转录后的过程、能量代谢和膜的转运功能,增加细胞摄入,加强多种酶和细胞活性。【临床应用】1.呆小病预防为主、尽早诊治、终身治疗呆小病2.粘液性水肿粘液性水肿5555单纯性甲状腺肿4.T3抑制试验摄碘抑制率>50%单纯性甲状腺肿<50%甲亢3.单纯性甲状腺肿预防为主、补充治疗【临床应用】【不良反应】过量引起甲亢表现:心悸,手震颤,多汗,甚至出现心绞痛,心力衰竭,肌肉震颤,一旦发生,立即停药,用ß受体阻断剂对抗。老年人和心脏病人慎用糖尿病,冠心病,快速型心律失常禁用第二节抗甲状腺药antithyroiddrugs甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),简称甲亢,是多种病因引起的甲状腺激素分泌过多导致的一种代谢紊乱综合症治疗:手术治疗药物治疗一、硫脲类Tniocarbamides二、碘和碘化物三、放射性碘四、β-受体阻断药甲亢患者的眼征分类1.硫氧嘧啶类thiouracilsMTU甲硫氧嘧啶PTU丙硫氧嘧啶2.咪唑类imidazoles甲巯咪唑(他巴唑)卡比马唑(甲亢平)(甲巯咪唑的衍化物)【硫脲类】【体内过程】口服:吸收快,2h达峰浓生物利用度:80%,血浆蛋白结合率:75%组织分布特点:甲状腺浓度最高,易通过胎盘,进入乳汁,主要经肝脏代谢灭活。【药理作用】1、抑制甲状腺激素的合成机制:抑制过氧化物酶,抑制酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合特点:显效慢(用药2周显效)?2、抑制外周组织T4转变为T3丙硫氧嘧啶3、免疫抑制血液中碘化物碘泵甲状腺细胞过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质蛋白水解酶血液T3T4硫脲类作用机制T4外周组织脱碘酶抑制抑制抑制【临床应用】1、甲亢的内科治疗2、甲亢手术治疗的术前准备目的:控制甲状腺功能缺点:因负反馈减弱,TSH↑,甲状腺体增生和充血处理:术前2周加用大量的碘剂使甲状腺缩小变硬3、甲状腺危象的治疗合用大量的碘剂1.过敏反应:最常见2.消化道反应3.粒细胞缺乏症:最严重,老年易发生,应定期检查血象。4.甲状腺肿及甲状腺功能减退:禁忌症:哺乳期;结节性甲状腺肿;甲状腺癌者;妊娠慎用或不用【不良反应及注意事项】【硫脲类】二、碘和碘化物碘化钾,碘酸钾,复方碘溶液【药理作用】不同剂量的碘化物对甲状腺功能可产生不同的影响:1、小剂量:促进甲状腺合成T3、T42、大剂量:抗甲状腺作用特点:长期应用,碘摄取↓,胞内I-↓,抗甲状腺作用减弱,甲亢复发血液中碘化物碘泵甲状腺细胞过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质蛋白水解酶血液T3T4腺垂体下丘脑TRHTSH小量I-大量I-大量I-促进甲状腺激素合成碘剂作用示意图1.小剂量碘剂是甲状腺激素合成的原料用于:防治单纯性甲状腺肿2.大剂量碘剂产生抗甲状腺作用:机制:•抑制甲状腺球蛋白水解酶→T3和T4游离释放↓•可能通过抑制过氧化酶,影响酪氨酸碘化和碘化酪氨酸缩合→T3和T4合成↓•大剂量碘可抑制垂体分泌TSH,使甲状腺缩小。【碘和碘化物的药理作用及应用】【碘和碘化物的药理作用及应用】特点:1~2天起效快而强,10~15天达最大效应大剂量碘用于:①甲亢术前准备,术前2周加服碘剂;②甲亢危象的治疗。不能单独用于甲亢药物治疗【不良反应】1、急性反应:血管神经性水肿,上呼吸道水肿,严重喉头水肿2、过敏反应3、诱发甲状腺功能紊乱三、放射性碘(radioiodine)131I131I的t½为8天,用后一个月其放射线可消除90%,2个月后可消除99%。【药理作用】1、131I被甲状腺摄取后,可产生的β射线(99%),在组织内的射程0.5—2mm,主要破坏甲状腺。2、131I产生γ射线(1%),可在体外测得,可用甲状腺摄碘功能的测定。【临床应用】1、甲状腺机能亢进的治疗适用于甲状腺次全切除后复发,不宜手术以及硫脲类药物无效或过敏者。2、甲状腺摄碘能力试验小剂量131I【不良反应】1、易致甲状腺功能低下2、可产生异常染色体,有致癌可能放射性碘(131I)特点:起效慢;应用局限;剂量不易掌握;多数需第2次或3次治疗,间隔半年受体阻断药•甲亢及甲状腺危象的有价值的辅助治疗药。•可改善甲亢所致的心率加快、心收缩力增加等交感神经活性增强的症状,•也能适当减少甲状腺激素的分泌,并通过抑制5`-脱碘酶,减少组织中的T3生成。•用于:控制甲亢症状、帮助病人度过甲亢危象危险期和用于甲状腺手术前准备。思考题1.简答甲状腺激素的临床适应症有哪些?2.简述丙硫氧嘧啶(硫脲类)的药理作用、机制及应用.3.甲亢术前准备和甲状腺危象的治疗用药?4.为什么碘制剂既能治疗单纯性甲状腺肿又能治疗甲状腺功能亢进?