31昏迷患者的神经系统检查

昏迷患者的神经系统检查生命体征血压1、低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。2、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。3、正常血压脉搏/心率1、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。体温：昏迷患者应用肛表测体温。发热感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。寒战而不出汗－－脑干病变。单侧性寒战而无汗－－深部脑出血。中暑、甲状腺危象。药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒。低温寒冷休克败血症甲减垂体功能减退Werniche脑病药物：巴比妥类下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗。除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。呼吸随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧呼吸外周性减慢－－代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。增快－－低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。中枢性Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。中枢性快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸－－延髓高位病变。共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式。延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸）延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部不规则呼吸小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）中脑机械样规律呼吸双侧大脑半球潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部过度换气中枢损伤平面呼吸异常皮肤检查皮肤热而干燥－－中毒皱缩、干燥－－脱水多汗－－低血压、低血糖耳后皮下淤斑、熊猫眼－－颅底骨折脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心出血点-紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘-带状疱疹、Becet病、药物中毒疱疹慢性酒精中毒毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒出血点肝性脑病、溶血性贫血黄疸CO中毒樱桃红动脉栓塞、血管炎局限性紫绀低氧血症、CO2中毒全身性紫绀Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗色素增多垂体功能减退菜色虚胖面容贫血、出血苍白静脉毒瘾过量针眼可能病因皮肤病损大蒜味砷中毒肝性脑病腐臭味或肝恶臭尿毒症氨味糖尿病酮症丙酮味酒精中毒酒味可能疾患气味口腔气味检查神经系统检查昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。首要明确患者昏迷程度。Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3眼征－－瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒双侧缩小可能疾患瞳孔改变眼征－－瞳孔损伤部位瞳孔变化双侧间脑损害（代谢性昏迷）缩小，对光反射正常－－间脑瞳孔单侧丘脑损害同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗中脑顶盖或顶盖前区损害瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤中脑被盖损害（累及动眼神经）瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失脑桥损害（交感神经下行通路受累）针尖样瞳孔，对光反射存在脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害一侧Horner征动眼神经损害单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失眼征－－眼姿和眼动眼姿/眼动特点可能损害短周期交替性凝视（乒乓凝视）眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期2.5－8秒脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水反复分离性偏斜双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始位置代谢性脑病，如肝性脑病单侧眼球震颤性抖跳水平、垂直或旋转脑桥中、下部病变双侧眼球浮动双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢回复到中间位脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、CJD、中毒代谢性脑病单侧眼球浮动一侧浮动，对侧眼内旋或无运动一侧动眼神经麻痹眼姿/眼动特点可能损害垂直性眼肌阵挛钟摆式、孤立性眼球垂直运动脑桥卒中同向凝视双眼同向偏斜额中回后部或脑桥旁中线网状结构非同向偏斜单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常脑桥上部内侧纵束损害双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚丘脑出血双眼持续性向上凝视缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒眼底改变糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化视网膜渗出或出血蛛网膜下腔出血视网膜前边界整齐的大片状出血原发或继发视神经萎缩视乳头苍白球后视神经炎视力正常，眼底正常视神经乳头炎眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍脑干反射皮质－皮质下间脑间脑－中脑中脑脑桥上部脑桥下部延髓睫脊反射＋－－－－－－额眼轮匝肌反射＋＋－－－－－垂直性前庭眼反射＋＋－－－－－瞳孔对光反射＋＋＋－－－－角结膜反射＋＋＋＋－－－下颌反射＋＋＋＋－－－水平性前庭眼反射＋＋＋＋＋－－眼心反射＋＋＋＋＋＋－掌颏反射＋－－－－－－角膜下颌反射－－＋＋－－－脑膜刺激征蛛血脑膜炎感觉强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。刺激无反应——偏身感觉障碍刺激无反应但有痛苦表情——偏瘫而感觉存在肢体运动注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。上肢坠落试验下肢坠落试验Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。肢体运动去脑强直（decerebrateposture）——中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。去皮层强直（decorticateposture）——弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。