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胆道疾病和平医院普外科陈广斌㈠胆道解剖生理概要㈡胆道疾病的特殊检查㈢常见胆道疾病及治疗方法㈣胆道手术常见并发症常见胆道疾病胆石症胆道感染胆道蛔虫病胆道肿瘤先天性胆道疾病原发性硬化性胆管炎胆道系统的应用解剖（一）胆管系统（二）胆囊（三）胆囊三角胆道系统的生理功能（一）胆汁的生成：在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml。（二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。（三）胆汁的代谢：胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。（四）胆囊的生理功能：⒈浓缩贮存胆汁⒉排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。⒊分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。（五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。胆道疾病的特殊检查（一）超声检查：⒈诊断胆道结石⒉鉴别黄疸原因⒊诊断其它胆道疾病⒋手术中B超检查（二）放射学检查⒈腹部平片⒉口服法胆囊造影⒊静脉法胆囊造影⒋经皮肝穿刺胆管造影⒌内镜逆行胰胆管造影⒍CT、MRI或磁共振胰胆管造影⒎术中或术后胆管造影（三）核素扫描检查（四）胆道镜检查⒈术中胆道镜检查⒉术后胆道镜检查胆石症【概述】胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。按其化学组成成份的不同分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。根据结石所在部位分为胆囊结石和胆管结石。结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达1～2％。⒈胆囊结石⒉胆管结石①肝外胆管结石②肝内胆管结石【临床表现】胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛；Mirizzi综合征；胆囊积液等。肝外胆管结石的主要临床表现为Charcot三联症：即腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检、实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。【诊断】胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。肝外胆管结石：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中1—2项表现者，需借助实验室检查和影像学检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。肝内胆管结石；单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。【治疗】（一）手术治疗胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。肝外胆管结石以手术治疗为主。手术原则是：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。常用的手术方法：胆总管切开取石加T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石的手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。手术方法有：高位胆管切开及取石胆肠内引流术肝叶切除（二）非手术治疗⑴中西医结合治疗⑵胆道镜取石⑶激光碎石胆囊切除术切口显露肝十二指肠韧带拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带分离结扎、切断胆囊动脉分离结扎切断胆囊管胆囊周围浆膜下注入生理盐水切除胆囊温盐水纱布按压创面止血缝合浆膜，覆盖胆囊床网膜孔置烟卷式引流由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。绝对探查指征：①胆总管内扪及结石；②手术时有胆管炎和黄疸表现。③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。相对探查指征：①过去有黄疸病史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变；④有慢性复发性胰腺炎病史。胆总管探查术目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是：①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm以上、或胆管壁增厚者；③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。显露切开肝十二指肠韧带显露胆总管，在前壁缝两针牵引线实验穿刺切开胆总管吸净流出的胆汁用取石钳取出胆石胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石冲洗左右肝管泥沙样结石灌洗胆总管下段扩张胆总管下段放置T形管缝合胆总管切口缝合肝十二指肠韧带胆管空肠Roux-en-Y吻合术目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。胆肠吻合术手术指征：①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻；③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。双侧峡部Y形切开肝胆管狭窄的成型示意复杂肝胆管狭窄的成型示意在十二指肠上缘切断胆总管关闭胆总管远端在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。空肠近端与空肠远端行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔。空肠远端的侧面切小口与胆管吻合胆管与空肠作单层外翻缝合T形管经空肠引出胆管与空肠吻合完毕Oddi括约肌切开成形术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。经内镜下括约肌切开取石术适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。【术后有关处理】1．一般取半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml／日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定等镇静止痛。2．腹腔引流可在48小时拔除。如引流较多，可于第三天拔除。3．T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多或过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。⒋T管逆行胆道造影术可于术后10～14天进行：一般经T管注入20～30ml有机碘造影剂（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。T管拔管指征：①时间在2周左右；②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常；③血清胆红质趋向正常；④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。胆道感染【概述】胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急性、亚急性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。【病理变化】单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊穿孔胆管炎胰腺炎急性胆囊炎①急性结石性胆囊炎②急性非结石性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性验证，约95%的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。约85%的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般在38～39％℃，无寒战。10～15%病人可有轻度黄疸。体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）征阳性。白细胞计数常有轻度增高，一般在10000～15000/mm3。如病变发展为胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症状可明显加重，并可出现寒战高热，脉搏增快和白细胞计数明显增加（一般超过20000/mm3）。此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常不典型。慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%—95%的病人合并胆囊结石。由于炎症结石的反复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。临床上病人多数有胆绞痛病史，尔后有厌食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体检时右上腹胆囊区有轻度压痛和不适感，Murphy征呈阳性。B超检查可确诊。对伴有胆石征者均应行胆囊切除术，不手术者应限制饮食，服用消炎药。急性梗阻性化脓性胆管炎是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。是一种急性重症型胆管炎。【治疗】对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。对于急性非结石性胆囊炎病人，由于病情发展较快，一般不采用非手术疗法，宜在作好术前准备后及时进行手术治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则上是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。（一）非手术疗法1．适应证：（1）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。⒉常用的非手术疗法包括：⑴卧床休息、禁饮食或低脂饮食、⑵输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用药。⑶腹胀者应予以胃肠减压。⑷适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33％硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。⑸如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。⑹对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。⑺经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）（二）手术治疗⒈适应症⑴急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。⑵急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术。⑶对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。⑷急性梗阻性化脓性胆管炎非手术治疗时间6小时以上，病情继续恶化者。【手术方法】胆囊切除术在急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，以免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。胆囊造