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考官提问：浅表淋巴结：局部淋巴结肿大的原因：1）非特异性淋巴结炎2）淋巴结结核3）恶性中流淋巴结转移：胃癌、食管癌－Virchow淋巴结肿大肺癌－右锁骨上、腋窝淋巴结肿大考官提问：常见病变：巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石考官提问：正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小2mm，散大6mm考官提问：①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）答：双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。（和标答一样但书上没写一侧缩小）②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）地区答：病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）答：动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。考官提问：颈动脉搏动与颈静脉搏动的区别？见到颈部血管明显搏动，应区别是颈动脉搏动还是颈静脉搏动。颈动脉搏动触诊时感到强劲有力，压迫颈外静脉下段搏动依然存在。颈静脉搏动弱而弥散，触诊无搏动感，压迫颈外静脉下段后搏动消失。（1分）考官提问：甲状腺肿大分级：1度－看不出能触及；2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内；3度－超过胸锁乳突肌外缘气管：健侧移位－大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。患侧移位－肺不张、肺硬化、胸膜粘连等（考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmad)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。胸围３岁以下取卧位（或立位），３岁以上取立位，两手自然平放或下垂，测量者一手将软尺０点固定于一侧乳头下缘（乳腺已发育的女性，固定于胸骨中线第四肋间），另一手将软尺紧贴皮肤，经两侧肩胛骨下缘回到０点，取平静呼吸时中间读数，或平静呼、吸气末各测一次的平均数，精确到0.1cm。胸部触诊：语颤增强－大叶性肺炎实变期、空洞性肺结核、肺脓肿。语颤减弱－肺气肿、阻塞性肺不张、气胸、皮下气肿。考官提问：胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间腋中线－－第8肋间肩胛线－－第10肋间肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大肺下界移动度：6－8cm考官提问：胸部听诊：听诊部位－支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2－支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区3、4胸椎、肺尖前后啰音－干啰音：低调干啰音（鼾音）高调干罗音（哮鸣音）－湿啰音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻发音。考官提问：心脏视诊：心前区异常搏动－胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压－胸骨左缘第3、4肋间：右心室肥大－剑突下：右心室肥大（深吸气时明显）腹主动脉瘤（深吸气时减弱或消失）－胸骨右缘第2肋间、胸骨上窝：升主动脉瘤主动脉弓瘤考官提问：心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。。考官提问：心脏叩诊：靴形心－左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病梨形心－左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄心包积液－坐位时三角形（烧瓶形），仰卧时心底浊音区增宽浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。考官提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。★典型例题外周血管检查（6分）(1)脉搏：测试脉率、脉律方法正确（2分）；检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。(2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确（2分）；①毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征（1分）。②水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏（1分）。(3)射枪音检查，操作正确（2分）。枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。考官提问：水冲脉：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血。考官提问：腹部9分法：左上－脾、胃、结肠左曲、左肾、左肾上腺左侧－降结肠、空肠或回肠、左肾左下－乙结肠、左卵巢、左输卵管、左精索、淋巴结右上－肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺右侧－升结肠、空肠、右肾右下－盲肠、阑尾、回肠下端、右输卵管、右卵巢、右精索上－胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜中－十二指肠下部、空肠、回肠、下垂胃及横结肠、输尿管腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜下－回肠、乙结肠、输尿管、胀大的膀胱和增大的子宫全腹膨隆时，常需测量腹围，观察膨隆程度和变化。测量方法：让被检者排尿后，取平卧位，:用软尺经脐水平绕腹一周，所测的的周长即为腹围，通常以厘米为单位。。考官提问：腹部触诊：液波震颤－腹水量在3000－4000ml以上才能查出振水音－清晨空腹或餐后6－8小时以上仍有，提示幽门梗阻考官提问：脾脏触诊：甲乙线－左锁骨中线左肋缘至脾下缘距离甲丙线－左锁骨中线左肋缘至脾最远点距离丁戊线－脾右缘至前正中线距离3.腹部叩诊：（1）腹部叩诊音；（2）肝浊音界；（3）移动性浊音；（4）脊肋角叩击痛；（5）膀胱叩诊。考官提问：腹部叩诊：移动性浊音（＋）－提示腹腔内游离腹水在1000ml以上肝上界－右锁骨中线第5肋间右腋中线第7肋间右肩胛线第10肋间考官提问：腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）－左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）－下腹两侧（髂动脉狭窄）静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成六）神经1.神经反射（1）深反射（跟腱、肱二头肌、膝反射）、浅反射（腹壁反射）；（2）病理反射（Babinski征）。（3）脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征；★典型例题深、浅反射（7分）深反射：(1)跟腱（踝反射）（1.5分）被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。(2)肱二头肌反射（1.5分）被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。(3)膝反射（2分）坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。浅反射：腹壁反射（2分）被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。★典型例题脑膜剌激征（7分）(1)颈强直测试操作正确（3分）；被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。(2)Kernig征测试操作正确（2分）；被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。(3)Brudzinski征测试操作正确（2分）。被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。★典型例题锥体束病理反射（7分）(1)Babinski征（2分）用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。(2)Oppenheim征（2分）检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。(3)Gordon征（2分）检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现同Babinski征。(4)ChaddocK征（1分）用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。★典型例题简要病史：男性，20岁，发热5天，左耳道有异常分泌物2天诊断：急性化脓性中耳炎评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1试表，2体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分3外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质4疼痛和听力2分5发病诱因6有无头痛和其他伴发症状2分7饮食、二便、睡眠、体重变化2分2、诊疗经过(2分)1是否到医院看过？作过哪些检查？1分2治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史2分★典型例题简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟诊断：右下肢丹毒评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等1分②发热情况、具体体温，有无寒战2分③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响2分④伴随症状：有无全身中毒症状2分⑤二便、饮食、睡眠情况1分2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查1分②治疗情况如何1分（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史1分2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病2分二、问诊技巧(2分)二）.疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；腰背痛新加内容头痛★病史采集要点1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关关病史：7、药物过敏史、手术史★典型例题简要病史：男性，31岁，脑外伤6小时，头痛，有逆行性遗忘。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：闭合性颅脑损伤评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）①发病诱因脑外伤的部位、暴力程度、受伤过程、致伤因素。2分②头痛的部位、性质、有无加重或减轻，持续痛还是间断痛？加重及缓解因素。2分③逆行性遗忘的程度：患者能记住多少事情。2分④伴随症状：有无呕吐、意识障碍、瘫痪、发热？2分2、诊疗经过（2分）①是否曾到医院就诊?做过哪些检查？1分②治疗用药情况1分（二）相关病史（3分）1、是否有药物过敏史1.5分2、有无高血压病史，心脏病史？以前有无发作史？1.5分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分胸痛★病史采集要点1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急？程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）？和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手