癌性疼痛的三阶梯止痛原则

癌性疼痛的三阶梯止痛原则南昌大学一附院肿瘤科邱峰什么是癌痛？“有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。”《死亡日记》陆幼青疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第５大生命指标。2004年ＩＡＳＰ发起一个年度性的“世界镇痛日”活动（每年10月11日），目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，确立对“免除疼痛是基本人权”的认识。癌痛•每年有９百万的癌症患者–到2030年，癌症患者人数将上升到15百万•20-50%的患者在确诊时已经伴有疼痛了•晚期癌症患者大多数都伴有疼痛•每天至少有４百万人在忍受癌痛的煎熬癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤患肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症相关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素20世纪80年代WHO提出:到2000年在全世界范围内实现“让肿瘤病人不痛”的奋斗目标距离这一目标的实现还有较大的差距•临床医生的重视程度和规范化疼痛处理的知识掌握•病人对阿片类药物的观念•麻药渠道和价格•政策的影响癌痛治疗的基本原则—WHO癌症三阶梯止痛原则规范化疼痛处理的目标•消除疼痛•控制躯体症状(药物不良反应)•将心理负担降至最低•最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存！癌痛三级止痛阶梯治疗•是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估根据病人疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物–对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药–若为中度疼痛应选用弱阿片类药物–若为重度疼痛则选用强阿片类药物WHO三阶梯镇痛治疗2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗啡(缓释)水合吗啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因,双氢可待因,曲马多路盖克（醋氨酚与双氢可待因）疼痛持续或加重乙酰水杨酸,安乃近扑热息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)世界卫生组织的三阶梯治疗原则•阶梯给药•无创给药•按时给药•个体化给药•注意具体细节按阶梯给药•选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯•不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物•第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第一、二阶梯用药有‘天花板效应’•以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”无创给药(口服给药)•是主要的、首选无创给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,以便于病人长期服用•简单、经济、易于接受•稳定的血药浓度•与静脉注射同样有效•更易于调整剂量、更有自主性•不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.按时给药强调有规律的按时,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案个体化给药•对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量•凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节•对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应•目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效•90%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解•75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除科学评估疼痛规范化治疗的关键疼痛评估的原则•相信患者的主诉•询集全面、详细的疼痛病史•注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素•仔细的体格检查•评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容•疼痛部位及范围•疼痛性质•疼痛程度•疼痛发作的相关因素•疼痛对生活质量的影响•疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002癌痛评估方法•疼痛强度评估–数字分级法（NRS）–根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）–目测模拟法（VAS）–脸谱法（Wong-Baker脸）癌症三阶梯止痛指导原则2002评估疼痛程度的分级法(1)•简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002评估疼痛程度的分级法(2)•视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002评估疼痛程度的分级法(3)•数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则20027岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛快速判断疼痛强度•如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛•如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法止痛药物分类•非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）–作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递•阿片类药物–作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002NSAIDs（－）非阿片类药物•非阿片类药物：–NSAIDs癌痛治疗基础用药–解热、止痛及抗炎作用–无耐药性和依赖性–有剂量极限性（天花板效应）–如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002非甾体抗炎药不良反应•血液系统–COX-1抑制了血栓素A2的生成，减低血小板解聚的作用，临床上可致出血•胃肠道反应–前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血•对肾脏的影响–前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰•肝功能的影响–长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变•老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升•COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则2002阿片类药物长期以来存在争议今天:有效性勿庸置疑阿片类药物分类•临床分类：–弱阿片药物（曲马多、可待因）–强阿片药物（吗啡、羟考酮、芬太尼）•按对受体的作用分类：–激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因–部分激动剂：丁丙诺菲–拮抗剂：纳络酮阿片类药物•癌痛治疗基础用药•供选择种类多、剂型也多•无剂量极限性（无天花板效应）•剂量滴定个体差异明显•首选口服（无创）途径给药阿片类药物的特殊优势止痛作用强无器官毒性无封顶效应阿片类镇痛药物对不同类型疼痛的疗效•镇痛作用强：躯体痛和内脏痛•镇痛作用中：骨疼痛•镇痛作用相对差：神经病理性疼痛•国外报道：3600mg/天•国内报道：上海1140mg/天•浙江省肿瘤医院540mg/天•宁波二院720mg/天•温附一院720mg/天•国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制吗啡最大剂量的探讨常用吗啡类药物制剂•吗啡控释片•羟考酮控释片•芬太尼贴剂阿片类药物不良反应的预防、处理阿片类药物的不良反应•常见于用药初期或过量用药时•不良反应发生及严重程度个体差异大•积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应•防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原则2002不良反应的处理原则•首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因•注重预防–从小剂量用起，规范剂量滴定方法–合用对症药物：如缓泻剂等•恰当处理不良反应•密切观察病情变化–对少见的严重不良反应，要及时发现处理便秘•最为常见和顽固的副作用，一般不能形成耐受•发生机制–与胃肠道平滑肌上的阿片类受体结合环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱肛门括约肌张力增加–粪便形成的时间延长水和电解质的吸收增加形成脱水的、体积大的粪便–胆汁、胰腺和肠液分泌减少：消化能力降低•所有阿片类药物都可能发生便秘•预防–多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动–预防性给予缓泻剂：如麻仁丸，番泻叶、聚乙二醇（复方聚乙二醇散）–决明子炒焦，开水冲泡茶饮–使用便秘发生率低的药物：芬太尼贴剂•多年的临床研究以及临床实践均证明芬太尼贴剂便秘发生率明显低于口服吗啡，仅为口服吗啡的1/3到1/2。•治疗–评估便秘原因及程度–根据便秘程度选择缓泻药(聚乙二醇4000福松、–必要时灌肠恶心、呕吐•发生率：恶心40%，呕吐15%•发病机制:服阿片类药物初期：兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有多种并发症，如肝肾功能障碍，电解质紊乱等，都可诱发或加重恶心呕吐。另外患者若同时使用生物制剂，中药或化疗等均能增加恶心呕的发生率和严重程度恶心呕吐发生率可能与患者的个体差异或病人身体状况，情绪有关•预防及治疗一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受–可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生–轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用来加强镇痛、镇静、镇吐效果）–重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等过度镇静•表现：思睡、嗜睡•原因：–长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现–若症状持续加重，警惕药物过量•预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整•治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径–必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h尿潴留•发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。•病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致•预防：–避免同时使用镇静剂，定时排尿•处理方法：–诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩–一次性导尿：后嘱定时排尿–一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留–试用酚妥拉明10mg肌注，2小时后无效可重复使用呼吸抑制•一般口服阿片药很少发生•临床表现：呼吸深度抑制（＜8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。呼吸抑制•口服給药，必要时可洗胃•解救治疗–强痛觉刺激–建立通畅呼吸道–呼吸复苏–使用阿片拮抗剂–纳络酮0.4mg