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锁骨下静脉穿刺置管术及常见问题处理CCU姚玲玲深静脉穿刺目的•迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。•监测中心静脉压，指导补液量。•静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等）•需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。•静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。•肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。适应证•各类休克病人•脱水、失血和血容量不足•大量输血、换血疗法•静脉输血、给药和静脉高能营养•心血管及其他大而复杂的手术•年龄70岁行腹部中等以上手术•缺乏外周静脉通道或条件不好•放置起搏导管禁忌证•躁动不安不易配合的患者•呼吸急促而不能取平卧位的患者•胸膜顶上升的肺气肿患者•锁骨或第一肋骨骨折的患者、血气胸患者，避免行颈内或锁骨下静脉穿刺•局部皮肤感染者，应另选穿刺部位•穿刺静脉有血栓形成者•严重血小板减少或凝血功能障碍者，应避免行锁骨下静脉穿刺。应用解剖学基础-1•锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。应用解剖学基础-2•锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。应用解剖学基础-3左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。•左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。应用解剖学基础-4在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。体位准备•仰卧位•头低位15o•肩背部垫高•头部转向对侧体位准备•一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。•大出血、休克病人应采用头低脚高位。•心功能不全者可采用半卧位。物品准备•肝素水2-4U/ml(NS500ml＋肝素1000~2000U)•皮肤消毒物品•2%的利多卡因5ml•中心静脉导管包•三通、肝素帽•压力传感器、冲洗装置穿刺前准备•带口罩、帽子、无菌手套•严格遵守无菌原则•消毒，铺洞巾•肝素盐水冲洗导管、并排空空气•检查导引钢丝有无弯折穿刺点的选择穿刺点的选择•（锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。穿刺点的选择•（锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁骨中外1/3处，下方1-2cm。局部麻醉：2%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内负压回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定、避免钢丝弯折。然后扩皮沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。固定导管穿刺要点•针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。•进针的深度通常为4.0~6.5cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。穿刺置管注意事项•严格无菌操作，严防感染。•不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。•对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。•穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。•穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。•锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。•病人应取头低位穿刺，且因吸气可能形成负压，因此插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。•导管插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。•穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。•导管固定要牢固，以防脱出。•液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢，应仔细检查导管固定是否恰当、有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。并发症•感染•出血、血肿•气胸和血胸•静脉血栓•空气栓塞•心律失常•神经和淋巴管损伤临床意义中心静脉压升高1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压6.正压通气和高呼气末正压中心静脉压降低1.血容量不足：失血，缺水2.血管扩张3.血管舒缩功能失常：败血症CVP与血压变化的关系及处理CVPBP原因处理低低有效血容量不足，休克充分补液低正常心缩力良好，血容量不足适当补液，改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多限制输液，强心高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常高血管收缩，循环阻力增加适当扩管正常低心功能不全或容量不足补液试验注：补液试验：在5~10分钟内快速输液100~200ml，如CVP不升高、血压升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。常见问题与处理•导丝放置困难•导丝进入颈内静脉•导管放置困难•导丝拔出困难•出血•心律失常一、导丝放置困难•穿刺针进入血管,抽推血液进出顺畅,但却不能推送导丝进入血管,多因为穿刺针头的落点不一定正巧在血管的中央,而是偏向一侧,血管壁堵住针头造成,遇到这种情况不能用暴力强行推进,可调整针尖方向,再放置导丝.通过压低穿刺针杆使之靠近胸壁,此时针头则上抬,可解决血管后壁堵住针头使导丝不能放置的情况.同样可分别通过上抬针杆、左偏、右偏解决相应问题.送入导丝时可同时轻微捻转J型头导丝使之前进,如此几次应能成功.一、导丝放置困难•针尖只部分进入血管内,虽可抽得回血,但导丝送入会有困难,此时可稍推进注射器,边推边抽,若仍可抽出血液,即可顺利置入导丝;若稍推进注射器则无血液抽出,说明针头穿破血管,可稍退针管即可见血液涌入,证明针头完全在血管内.一、导丝放置困难•导丝已进入血管.①导丝推也推不动,拨也拨不出,多考虑导丝在血管内打折造成,可连同针管稍退出一点,多能解决问题,若仍不行则只有连同穿刺针与导丝一同拨出,重新穿刺.②导丝进入血管3~125px时,不能继续推进,但能后退,多考虑锁骨下静脉迂曲及静脉内膜嵴形成之故,静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起,其形态大多呈月芽状,游离缘较基底部为薄.在静脉角内有19%的可见到内膜嵴,28%的颈内静脉出口瓣膜降入静脉角的腔内,这两种情况均可影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口径及静脉血的回流,也增加了静脉置管时操作损伤瓣膜和内膜嵴的可能.在向血管内插送导引钢丝时,一旦遇到阻力决不能再往前送,应首先拔出导丝,观察导丝是否有损伤,再抽吸穿刺针验证针头是否在血管里,对弯曲血管应使用小弯或大弯J形导丝.如果仍有阻力,可通过穿刺针注射少量造影剂在透视下观察,这有助于正确判断血管走向以及血管弯曲的部位和范围.确定插入导丝或导管困难的原因后,可采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形等措施。二、导丝进入颈内静脉•钢丝进入血管出现阻力,稍稍有力后,则能继续推进却有导丝在粗糙的沙纸上磨擦的感觉,这是由于导丝弯曲较大,与针口之间磨擦造成的.此时如果置管,以后经x线证实多进入了颈内静脉,但将导丝稍退出后,使患者头转向穿刺侧,穿刺针斜面向下,针尖指向甲状软骨下方或环状软骨处,再继续推送导丝,往往多能避免进入颈内.三、导丝放置困难•导引钢丝放置成功后,用扩张器扩张皮肤及皮下软组织,通常情况下,只需扩张皮肤即可放置导管了,因往下扩张太多易损伤血管造成血肿.但在少数情况下可造成放置导管困难:①不配合、燥动和胸大肌易激惹的病人.因病人上肢用力活动等原因造成胸大肌处于紧张状态,这种病人需镇静后置管.②胸大肌特别发达的病人,则需用扩张器反复2~3次才能充分扩张皮下肌肉组织后,方能置管成功.对这类病人不可强行置管,本人曾遇强行推送导管致导丝成螺旋状,只得全部拨出重新穿刺,充分扩张皮下组织后方置管成功.四、导丝拔出困难•导管放置成功后应拨出导引钢丝,如导丝拔不动，可连同导管一起稍外撤，再试拨导丝、多能拨出，然后再一同推送至目标位置后拨出钢丝.这种情况多考虑钢丝在血管内打折或曲屈造成.五、出血•如果没有出凝血障碍,锁穿一般不会引起大出血.穿刺中出血多由于刺入动脉,应拨出穿刺针,压迫5~10min再行穿刺.如果进针2~3次均在动脉,不应再在此部位穿刺.放置导丝撤出穿刺针后,静脉血易延导丝流出,此时置入导管后可起到压迫止血的作用.术后若出血,可用沙袋压迫或局部应用云南白药,一般无须全身用药.六、心律失常•由导丝或导管置入过深刺激心肌造成，最常见的是室性心律失常和窦性心动过速。穿刺时应密切观察心电监护或询问病人感受,一旦发现心律失常,应停止操作,并将导丝或导管稍加拨出即可消失。