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第六章内分泌代谢性疾病病人的护理第一节概述一、解剖生理要点由人体内分泌腺和内分泌组织所形成的内分泌系统（endocrinesystem）是人体一个重要的体液调节系统，其主要功能是通过分泌各种激素（hormone,Hor），调节人体的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等生命现象，从而维持机体内环境的稳定以及适应外界环境的变化。人体内各种激素及其主要生理作用见表1-6-1及表1-6-2.激素按其化学特性可分为四类：①肽类激素，如甲状旁腺素、降钙素、胰岛素等；②氨基酸类激素，如甲状腺激素;③胺类激素，如肾上腺素、多巴胺、5-羚色胺等；④类固醇激素，如糖皮质激素、盐皮质激素、性激素及维生素D3等。这些激素通过内分泌（由血液传递）、旁分泌（由邻近传递）、自分泌（直接作用于自身细胞）等方式与细胞膜或细胞内相应的激素受体结合并改变受体的构象，从而影响蛋白质合成和促酶反应，影响其生物活性。如图1-6-1所示。内分泌系统的功能调节主要表现在三个方面：①神经调节，尤其下丘脑是连系内分泌系统和神经系统的枢纽，一方面下丘脑受神精神系统控制，另一方面，它又调节着内分泌系统，如下丘脑产生的释放激素和抑制激素调节腺垂体激素的合成与分泌，进而对肾上腺、甲状腺等靶腺的分泌进行调节；②免疫调节，近年发现在下丘脑神经膜上有免疫反应产物如白细胞介素-1〔IL-1〕的特异性结合受体，IL-1作用于其受体可促进肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的合成与分泌；③内分泌糸统的反馈调节（图１－６－２），下丘脑激素调节垂体激素，进一步调节靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺等）激素的合成与分泌，而靶腺激素又反作用于下丘脑和垂体，对其相应激素起抑制或兴奋作用，称为反馈调节，其中兴奋为正反馈，抑制为负反馈。生理情况下，下丘脑、垂体和靶腺激素之间的相互作用处于相对平衡状态。二、常用辅助检查要点（一）实验室检查１．内分泌实验室检查项目见表１－６－３。２．常用检查项目的护理（１）尿１７－羚皮质类固醇测定（１７－ＯＨＣＳ）１７－ＯＨＣＳ是皮质醇的代谢产物。试验前停用肾上腺皮质激素５日以上，禁用咖啡、茶等有色食物和Ｂ族维生素等药物。实验时留取２４ｈ尿液，加浓盐酸５ｍＬ防腐，待测。（２）血浆皮质醇（ｃｏｒｔｉｓｏｌ）测定皮质醇具有昼夜节律性分泌的特点，约上午８时分分泌量最高，下午逐渐下降，在夜间１２时最低。检测时应于晨８时和下午４时分别采血５ｍＬ，置于肝素抗凝试管内送检。（３）地塞米松抑制试验①小剂量法先测２４ｈ尿１７－ＯＨＣＳ及血皮质醇作为对照，口服地塞米松２ｍｇ∕ｄ（每６ｈ０．５ｍｇ），连服２日，服药第２日再测１７－ＯＨＣＳ及血皮质醇，观察１７－ＯＨＣＳ被抑制的程度；②大剂量法將每日剂量加大至８ｍｇ（每６ｈ２ｍｇ），其他同小量法。（４）促甲状腺激素释放激素（ＴＲＨ）兴奋试验用于了解静注ＴＲＨ后，血促甲状腺激素（ＴＳＨ）浓度的变化。将ＴＲＨ约４００ug稀释后静注，在注射前及注射后0．5、1、1．5、2h各抽血2mL送检（也可用注射TRH后30min一次抽血法），，测定TSH的水平。试验前停用甲状腺、抗甲状腺及激素类药物。(5)甲状腺摄率测前停用含碘食物、药物及影响甲状腺功能的药物1～2个月。于实验日空腹口服，在3h和24h分别测甲状腺率。（二）其他检查影像学检查（超声检查、X线、CT、MRI等）以及细胞学检查（穿刺细胞病检、精液检查等）等都有助于内分泌代谢性疾病的诊断。第二节常见病症与体征一、身材过高与矮小（一）身材过高身材过高指身高在正常平均值加3个标准差以上。一般地说，成年男性身高超过2m，成年女性身高超过1、85，可认为身材过高。1、非内分泌性身材过高如体制性高大症，常有家族史，身材均匀，发育正常，内分泌功能正常，生育能力正常。2、内分泌性身材过高常见于：（1）垂体前叶生长激素细胞增生或腺瘤此型最常见。因生长激素过多致巨人症，常伴肢端肥大症，成特殊面容。早期手足厚大，食欲等功能亢进，晚期肿瘤压迫垂体致周围靶腺功能减退。（2）其他见于甲状腺疾病、性腺疾病。如儿童型甲亢，因甲状腺激素（TH）过多刺激长骨生长快;性腺疾病多见于睾丸发育不全，上部身短，下部身长，性征少。（二）身材矮小身材矮小指身高在正常水平平均值减3个标准差以下。一般地说，成年男性身高低于1、45m,成年女性身高低于1、35m，可认为身材矮小。1、非内分泌性身材矮小多见于体制性生长发育延迟，常有家族史，主要是青春期发育过迟，但青春期后生长发育和常人一样，无内分泌代谢性疾病。2、内分泌性身材矮小常见于：①垂体性侏儒症，由于生长激素分泌不足所致，身材矮小但体形较匀称，智力正常；②甲状腺疾病，如呆小病，不仅身材矮小，下肢短，且智力低下；③性腺疾病，如先天性卵巢发育不全等。二、肥胖与消瘦肥胖与消瘦均为营养失衡。体型胖瘦一般可根据标准体重（理想体重）、体重指数评估。标准体重（kg）=身高（cm）-105,超过标准体重20﹪为肥胖，低于标准体重20﹪为消瘦；体重指数（BMI）=体重（kg）/身高(m)2，2000年国际肥胖特别工作组提出亚洲成年人BMI正常范围为18．5~22．9，〈18．9为体重过低，≥23为超重，≥25为肥胖。㈠肥胖肥胖指机体营养高于需要量，以脂肪形式存储于体内，肥胖症分为单纯性肥胖与继发性肥胖。应注意肥胖症并非单纯体重增加，如果体重增加仅仅是肌肉发达，则不应认为是肥胖。1．单纯性肥胖常有家族史，可能与遗传有一定关系，在环境因素中，如摄入过多或消耗过少，也可促进肥胖的发生。患者脂肪分布均匀，但可能有高胰岛素症、高皮质醇血症（分泌节律正常）。2．继发性肥胖有原发性的表现，如下丘脑、垂体病变，皮质醇增多症、甲状腺功能减退症（简称甲减）、胰岛素瘤及某些性腺疾病如多囊卵巢综合症、肥胖生殖无能症。肥胖可发生在任何年龄，轻度肥胖可无明显症状，重度肥胖可对机体多系统、多脏器产生不利影响，如呼吸、心血管、消化及内分泌等系统，主要表现为：呼吸运动减弱甚至发生夜间呼吸暂停；高血压患病率增加，心室肥大甚至心衰，外周血管发生静脉曲张等；胆石症、胆囊炎、脂肪肝等发病率增加；此外，糖尿病发病率也明显增加。㈡消瘦消瘦指机体营养低于需要量，其中严重消瘦者称恶病质。1．单纯性消瘦可能有家族史，也与热量摄入不足或运动相对过度有关。2．症状性消瘦常有比较明确的病因。①内分泌疾病：如垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能亢进症（简称甲亢）、糖尿病等；②其他系统疾病：如消化性疾病、消耗性疾病等。消瘦的特征性表现不多，由于营养低于机体需要量，机体能量缺乏，可有反应迟钝、淡漠；心率减慢、血压低；食欲不振及皮肤干燥等临床表现。三、多毛与毛发脱落毛发受遗传、内分泌的影响，各种族和个体之间差异很大。㈠多毛多毛指身体任何部位比其同种族、同年龄健康人长出更多、更粗、更长的毛发。一般认为与性腺、肾上腺分泌的雄激素过多有关，如见于皮质醇增多症、多囊卵巢综合征等，可表现为体毛增加，而毛发减少。㈡毛发脱落毛发脱落指排除了皮肤毛发的疾病外，内分泌代谢系统疾病导致的毛发脱落。1．垂体前叶功能减退症、原发性肾上腺皮质功能减退症常主要表现为阴、腋毛的减少或脱落；甲状腺功能减退症多因真皮黏多糖积聚及细胞代谢减低引起毛发稀少、干燥；甲状旁腺功能减退可因低钙血症使外胚层组织器官发生营养性损害，可引起皮肤干燥、脱屑、毛发稀疏等。2．脂溢性脱发又称雄激素性禿发或男性型秃发，常有秃顶或前发际上移，但无阴、腋毛脱落等性功能低下表现。一般认为与遗传因素及雄激素较多以至于在局部组织代谢异常有关，使毛囊过早成熟，生长期缩短而提前进入休止期。四、性功能异常㈠性发育异常性的正常发育依赖于下丘脑-腺垂体-性腺的正常活动。一般认为，女孩在8岁以前，男孩在10岁以前有性成熟的表现为性早熟。如系下丘脑-垂体-性腺轴的提前成熟，为真性性早熟；而因食用含性激素的保健品者，为假性性早熟。青春期延迟是指已进入青春期年龄仍无性发育者，目前尚无统一的年龄标准，一般认为男、女性在14岁还为出现睾丸、乳房发育或男性到16岁，女性到15岁还不出现骨骼生长突增者要考虑青春期延迟，但应区别性幼稚症，后者是指因下丘脑-垂体-性腺轴任-环节病变引起的男性20岁、女性18岁后仍无性发育者。㈡性功能异常成年人性腺功能减退则可因下丘脑、垂体病变或性腺（睾丸/卵巢）病变致体内性激素分泌不足引起性欲下降、性感缺乏等，当然，一些其他内分泌代谢性疾病如甲亢、甲减、糖尿病等也可引起性功能减退。性欲亢进在临床上较少见，可见于下丘脑-垂体-性腺轴的病变，如肿瘤致促性腺激素分泌增多等。此外，性功能异常也见于其他系统疾病及精神性因素等。第三节常见护理诊断及护理目标、措施一、自我形象紊乱自我形象紊乱与疾病引起身体外形改变有关。护理目标身体外形的改变逐渐恢复正常；病人能接受疾病的现实，正确对待身体外形的改变。护理措施1．病情观察注意观察病人的身高、体重、毛发及其改变，以及有无其他身体外形的变化等。2．一般护理指导病人合理休息及合理饮食，以改善身体外形的改变。如对肥胖症病人，使每日进食总量低于消耗量，重度肥胖者以低糖、低脂、低盐，高纤维素饮食为宜，养成定时、定量进餐及不吃零食的习惯。而消瘦病人应增加进食，以高热量、高蛋白、易消化饮食为主，可少量多餐。此外，对肥胖病人，还应鼓励其积极参加体力活动，并保证足够的运动量与运动时间。3．对症护理指导病人以恰当的修饰改善自我形象，如肥胖病人选择合体的衣服，甲亢突眼的病人外出时可配戴有色眼镜既保护眼睛有改善形象。4．用药护理指导病人遵医嘱配合药物治疗，评估药物对身体外形有无改善作用或者加重的倾向，并注意药物的不良反应，抗甲状腺药物主要不良反应是粒细胞减少「甲硫氧嘧啶（MTU）多见，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少见」，如外周血白细胞＜3×/L中性粒细胞＜1．5×/L，应考虑停药，试用促白细胞增生药如维生素B4、利血生等，必要时给予泼尼松或试用粒系集落刺激因子治疗，其他不良反应可见皮疹等。治疗过程中一般不宜中断，如治疗中症状缓解而甲状腺肿或突眼反而加重，可酌减亢甲亢药，并同时加用甲状腺激素如干甲状腺素或左甲状腺素。5：心理护理身体外形的改变常使病人有自卑心理，护士应加强与病人及家属之间的心理沟通，鼓励病人表达自己的心理感受，告知病人积极配合治疗，身体外形从中得到改善，努力提高病人的自信心，并争取加速的心理支持，避免伤害病人自尊，，同时还要注意病人有心理异常，防止意外情况发生。二：性功能障碍性功能障碍与性激素分泌不足有关。护理目标病人的性功能逐渐恢复，病人能正确对待性问题。护理措施1:病情观察通过询问病人及其配偶，了解病人目前的性功能、性生活状况及性功能障碍的具体表现，如性欲缺乏、性器官反应缺乏、性交痛等。2：一般护理给病人提供隐蔽舒适的环境和恰当的时间讨论性问题。提倡病人劳逸结合，注意饮食，改变不良的生活方式。3:对症护理通过鼓励病人参加一些性健康教育以及接受专业医生的指导，使性功能逐渐恢复，如采取恰当的性生活方式，女性阴道润滑性液体分泌不足时可使用润滑剂等。4：用药护理因性激素缺乏引起的性功能障碍，有时需要补充性激素进行替代疗法，应在医生指导下，排除禁忌证，防止病人不恰当地用药；同时应注意药物的不良反应。5:心理护理性功能障碍的病人往往不愿谈及自己的性问题，应充分尊重病人，鼓励病人表达性心理感受，鼓励病人与配偶沟通与交流，并争取配偶对病人的理解与心理支持，提高病人的自信心。三：活动无耐力活动无耐力与物质代谢加快、蛋白质分解增加等因素有关。护理目标病人能明确活动无耐力的原因，活动耐力较前增强。护理措施1：病情观察分析病人活动无耐力的因素，观察、评估病人的日常活动量。2:一般护理根据病情需要采用合理饮食，如因能量消耗过大、蛋白质分解增加所致，应予高热量、高蛋白饮食，如因胰岛素缺乏致糖利用障碍，则应按饮食计划控制食量；根据病情劳逸结合，活动时不感到疲劳为度，当病情较重时应卧床休息。3：用药护理药物常是治疗导致活动无耐力疾病的重要措施，应指导病人遵医嘱规律用药，并配合饮食治疗、休息或运动治疗，以促进病情的好转和恢