一、医院感染管理科工作制度(一)在分管院长和医院感染委员会的领导下,具体负责全院医院感染的预防和控制工作。(二)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。(三)定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。(四)开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、多重耐药菌、环境卫生学、消毒灭菌质量进行监测,及时汇总、分析,针对问题,制定控制措施,并督导实施。(五)对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析,提出控制措施,并协调、组织有关部门进行处理。(六)协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。(七)对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;(八)对传染病的医院感染控制工作进行督导。(九)为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。(十)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。二、医院感染管理委员会工作制度(一)在院长和分管副院长的领导下,负责全院医院感染的预防和控制工作。(二)依据有关政策法规,制定全院控制医院感染规划,并组织实施。(三)根据《综合医院建筑标准》及预防医院感染的要求,对医院改建、扩建和新建项目,进行卫生学审定。(四)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评。(五)定期或随时检查医院感染工作的落实情况,进行分析总结,提出改进措施。(六)每季度召开一次会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项,有紧急问题时随时召开会议。(七)发生医院感染流行或暴发时,组织相关人员开展流行病学调查,采取有效措施,阻断感染扩散,并积极组织对医院感染病人进行抢救和治疗。三、医院感染管理制度(一)认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及感染管理的有关规定,建立医院感染三级管理网络,全面开展医院感染管理工作。(二)医院感染管理委员会定期召开会议,研究、分析医院感染控制工作中存在的问题,提出改进措施。(三)不断健全和完善医院感染各项制度职责,明确责任,认真落实。(四)开展多种形式的医院感染防控知识和技能的培训。(五)严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。(六)感染管理科定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。特别是加强对重点部门(手术室、消毒供应中心、产房、重症医学科、血透室、新生凡病区等)医院感染监控力度,防止医院感染的流行和暴发。(七)开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果等进行监测,为制定控制措施提供科学依据。(八)分析评价医院感染病例报告资料,及时采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率,将医院感染控制在10%,以内,无菌手术切口感染率0.5%,无菌手术切口甲级愈合率)97%。(九)定期或不定期进行院内感染漏报率调查,督促各科室如实登记上报院内感染病例,使漏报率毛10%。(十)积极开展多重耐药菌监测工作,加强病原学检测及药敏试验,感染病人病原菌及药敏试验送检率≥30%。(十一)严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》,加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。(十二)建立消毒药械,一次性使用医疗器械、器具的管理制度。四、医院感染病例监测和报告制度(一)各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。(二)医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物检测率≥30%。(三)明确诊断后,由经治医生于24小时内报告医院感染管理科,同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称,并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案登记表”,个案登记表应归入病历。(四)感染管理科定时收集各临床科室报告卡。(五)确诊为传染病的医院感染病例尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。(六)对疑似医院感染的诊断,主管医生报告科主任,会同该科“医院感染管理小组”一同讨论,并作进一步的分析及检查,作好讨论记录,讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。(七)小组讨论尚不能认定的,须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会,由委员会研究、分析,最后认定或否定。(八)填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一,纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容。五、医院感染培训教育制度医疗护理质量是整个医院的中心,而质量又始于教育,终于教育。医院感染在职教育是医院感染管理的先行。根据不同层次,不同专业结合我院实行,特制定医院感染在职教育制度,逐步进行,不断深化。(一)医院感染专兼职人员培训:鼓励专兼职人员自学为主,边干边学,每年至少参加省市级以上培训一次,不少于16学时,以更新知识,掌握进展,不断提高感染学知识水平。(二)医院各级管理和医务人员培训医院继教主管部门必须对各级管理人员和医务人员进行医院感染知识培训,每年不少于5学时。培训内容:1.管理知识:各类人员均必须掌握,医院感染管理相关法律、法规、规章、制度、医院感染相关工作规范和标准。2.专业知识:根据专业/职业的特点决定,①各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院医院感染管理的要点及相关管理知识,结合医院感染现状和实例,组织学习医院有关医院感染的文件、通讯、监控信息等研讨监控措施,以改进工作,提高监控水平。②医务人员应掌握无菌技术操作规程,医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、多重耐药菌预防控制措施、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识。(三)新上岗人员、进修生、实习生岗前培训:对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训,时间不得少于3学时,考核合格后方可上岗。(四)工勤人员培训:组织全院工勤人员(包括污水处理专职人员)学习有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识,并在工作中正确运用,要求他们按照各科室有关制度湿式打扫,定期擦洗和消毒物体表面、地面、及时妥善处理病人排泄物、废弃物,保持病室内外整齐清洁、卫生无害。六、无菌技术操作制度(一)在执行无菌操作时,必须明确物品的无菌区和非无菌区。(二)执行无菌操作前,先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干,注意空气和环境清洁。(三)夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。(四)进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。(五)无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内,超过24小时后必须重新灭菌,不得继续使用。(六)无菌包应按灭菌日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥,与非无菌物品分开放置,每日检查无菌包或容器是否过期,过期物品重新消毒灭菌。(七)无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。(八)无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次,容器内敷料,如干棉球、纱布块等,不可装得过满,以免在取物时接触容器外部而污染。(九)灭菌物品要有明显的标志,要写明灭菌日期,一般有效期为7-14天。灭菌物品(1个月)进行一次细菌微生物监测。(十)治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度,每3-6月进行一次细菌微生物监测。紫外线或三氧动态空气消毒有照射时间登记。(十一)泡镊罐消毒浸泡液面要求达到容器上口的1/2—1/3,消毒液每周更换二次,容器每周消毒灭菌二次。(十二)输液、输血、采血、注射一律使用一次性输液器、注射器,使用后按医疗废物管理规定进行处置。注射、抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理,防止病人随地乱扔或带出院外。七、消毒隔离制度(一)医院所有工作人员必须认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》,熟练掌握无菌操作技术,严格执行隔离预防各项规程。(二)门(急)诊医生一旦发现可疑传染病患者,必须及时转入隔离诊室诊治。(三)门(急)诊室、病房、检验科等易被污染的部门,工作结束后必须消毒处理。(四)手术室、ICU、供应室、产房、新生儿室(包括母婴同室)、治疗室以及实验室等有关科室的空气、物体表面、使用中的消毒液菌落数不能超过部颁标准。(五)医务人员必须接受消毒灭菌技术培训,掌握消毒知识,并经常向病人进行各项卫生制度和消毒知识等宣传。(六)医务人员工作时应穿工作服、戴工作帽,保持自身清洁,接触病人后必须用皂液(肥皂)或洗手液和流动水认真洗手,接触传染病人后用消毒液洗手。(七)消毒药械和一次性使用医疗卫生用品(注射器、输液器等)的采购、使用及回收处理,必须严格按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及《医院消毒技术规范》的规定执行。(八)各病区的污物应按不同性质分类集中,液体污物、固体污物分开处理,污水必须消毒处理后排放。(九)清洁区、半污染区及污染区所用拖布、扫帚、抹帕均应分开,分别消毒处理。(十)医务人员上班时严禁留长指甲、戴戒指。盛洗手消毒剂的容器应密闭,擦手巾、洗手刷应一用一灭菌。八、一次性使用无菌医疗用品管理制度(一)为进一步规范医院一次性使用无菌医疗卫生用品的管理,保障人民群众医疗安全,防止造成社会危害。根据卫生部《医院感染管理办法》特制定本制度。(二)医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购,使用科室不得自行购入。医院感染管理科负责对一次性使用无菌医疗用品的相关证明进行审核。(三)医院采购一次性使用无菌医疗用品,必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。(以上证件复印件需加盖生产企业印章)由采购部门进行质量验收并查验产品合格证以及销售人员身份证和加盖生产企业印章和企业法人代表印章或签字的企业法人代表的委托授权书原件。(四)每次购置,采购部门必须进行质量验收,推销员证件、订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致,并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期及产品灭菌标识和失效期等。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。(五)供应室人员协助药剂科做好一次性无菌医疗物品的验收入库,负责建立登记帐册,记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、,单价、产品批号、灭菌或灭菌日期、失效期、出厂日期,卫生许可证号、供需双方经办人姓名等,并保留原始定货合同,以备用于对现产品质量问题存在时的追查。(六)不同种类、不同型号分别放置。库房存放一次性使用无菌医疗用品应置于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20cm,距墙壁≥5cm;离顶50cm,定期进行卫生清扫,每日空气消毒,包装破损、失效、霉变的产品不得发放至科室,拆除外包装后方可进人无菌物品存放间。(七)供应室人员每日将一次性无菌医疗用品下送到科室,并做好登记。各科室根据需要确定基数,避免超量贮存,所领物品均需去除外包装后放人治疗室无菌物品存放柜内。(八)科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净、标识不清等情况。做到一人一针一用。使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定详细记录,及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科采购部门。科室不得擅自购进、更换任何一次性物品。(九)医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告资中县药品监督管理局,不得自行作退、换货处理。(十)各科室使用后的一次性使用无菌医疗卫生用品,必须进行分类存放、集中储运进行消毒灭菌处理,传染病人用后的一次性无菌医疗用品应浸泡于不低于5