第十章医疗保健制度

第十章医疗保健制度公共卫生学院：赵英•医疗保健制度•医疗保险概述•医疗保健制度基本模式•我国的医疗保健制度主要内容医疗保健制度的含义医疗保健制度(HealthCareSystem):是国家筹集、分配和支付医疗卫生费用以及提供卫生服务的综合性制度，是政府对卫生事业实行公共管理的实现方式。直接影响卫生服务的质量、效率和公平。第一节医疗保险概述疾病风险：人们因发生健康与疾病事件而遭受损失的不确定性状态。严重性：人身风险，涉及躯体、精神、经济等多方损失；健康损失难以用经济补偿得以恢复。复杂性：疾病本身的复杂性；经济损失的复杂性。多样性：疾病风险的发生受多种因素影响普遍性：所有人都暴露在一定的疾病风险中社会性：疾病风险的存在是医疗保险产生的前提条件疾病风险医疗保险保险：通过风险分摊的方式，对被保险人由于风险发生造成的损失进行一定的经济补偿。•经济补偿是保险的本质特征•经济补偿的基础是数理预测和合同关系•经济补偿费用来自投保人交纳保费形成的保险基金•经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担保险的本质:经济补偿基本目的是减少人们对不确定性的担忧和经济负担医疗保险(MedicalInsurance):以合同方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金，被保险人患病到医疗机构就诊而发生医疗费用，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。广义的医疗保险(健康保险)：不仅补偿因疾病或意外事故导致的医疗费用，还补偿因疾病或意外事故导致的收入损失，而且对分娩、残疾、死亡也予以经济补偿，某些发达国家的健康保险还补偿疾病控制、健康促进等费用。狭义的医疗保险：只对医疗费用进行补偿。医疗保险根据经营性质不同，医疗保险又可以分为社会医疗保险商业医疗保险。社会医疗保险的特殊功能提高医疗服务的可获得性，降低或消除疾病经济风险，显著减小医疗服务利用中经济因素的制约作用。规范医疗服务供方和需方行为，合理使用卫生资源，提高卫生服务效率；促进医疗服务社会化，有利于筹集社会卫生资源，有利于社会化的医疗保健服务的开展。1.逆选择(AdverseSelection):单位和个人为了自身利益不参加保险，或只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为。表现为高风险的消费者会比低风险者更加愿意购买和参加保险。2.道德损害(MoralHazard)：医疗保险减免了个人就医时的医疗费用，所以消费者的医疗服务需求量比个人自付时的消费量要多医疗保险系统存在的缺陷3.诱导需求(InducedDemand)：医疗机构过度提供以增加利润4.风险选择(RiskSelection)：保险机构为获取更大利润，尽可能吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，形成“撇奶油现象”(CreamSkimming)，而将老年人、残疾人、低收入人群等排除在医疗保险之外，将这部分高风险人群转嫁给社会，导致保险的公平性降低。医疗保险系统存在的缺陷医疗保险基金筹集•以收定支、收支平衡：以参保人群的医疗费用为基础，基金筹集与费用支出基本一致并略有结余。•多方分担：医疗保险的社会性和公益性决定了由国家、用人单位(雇主)、个人(家庭)合理分担医疗保险基金基本原则•政府财政资助：直接拨款或相关政策•用人单位（雇主）缴纳：等比制，级差制等•个人（家庭）缴纳：按工资的一定比例缴纳；一般设最低和最高缴费线。•基金投资收益：基金来源•医疗保险需方支付：被保险人分担部分医疗费用•医疗保险供方支付：保险机构向服务提供者支付按照支付主体分类•预付制•后付制按照支付时间分类：•向医疗服务需方支付•向医疗服务供方支付按照支付对象分类医疗保险费用支付类型1.扣除方式(起付线,Deductible):医疗保险机构规定医疗费用支付的最低线，低于起付线的费用全部由被保险人支付，超过起付线的部分由医疗保险机构部分或全部支付。•控制被保险人可能出现的浪费行为；•降低医疗保险费，分担了高额医疗费用的疾病风险；•降低管理费用。优点•低收入者承担的负担重，不公平；•会鼓励超过起付线的人群多利用医疗服务。缺点医疗保险需方支付-12.共付方式(按比例分担,Co-payment):医疗保险机构和被保险人按一定比例共同承担医疗费用。•被保险人可根据支付能力选择适宜服务，有利于控制医疗费用；•在价格弹性作用下，被保险人选择价格低的医疗服务，有利于降低服务价格。优点•合理的共付率难以确定;•不同人群采用相同共付率，导致不公平.缺点医疗保险需方支付-23.限额方式(封顶线,Ceiling):医疗保险机构设立医疗费用赔付的最高线，医疗保险机构只支付封顶线以下的费用，超出部分由被保险人自付。是在社会经济发展水平低、各方经济承受能力有限情况下采用的权宜之计；将发生概率小、经济风险大的大病和重病排除在保险之外，有违医疗保险的本质医疗保险需方支付-3医疗保险费用的供方支付按服务项目支付按服务项目支付(Fee-for-service,FFS):对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，接受卫生服务时按服务项目价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或提供者偿付费用。•提供者不承担任何风险，有利于提高积极性；•最简单的补偿模式，配套条件少，适用范围相对比较广•被保险人的满意度一般比较高；有利于医院高新技术的更新和发展优点•属于后付制，需要有补充的控制费用措施•供方诱导需求现象较严重，易产生检查、用药、治疗等服务项目增加•难以服务项目繁多难以确定合理价格，管理成本较高缺点按病种费用支付（DiagnosisRelatedGroups,DRGs,按疾病诊断分类定额预付制)根据疾病分类法，将住院病人分为若干组，每组根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别分别制定价格，并按该价格向医院一次性支付。•控制医疗费用的效果高于按项目支付:将经济风险转移给提供者，促使医院提高诊治水平，降低成本，缩短住院天数，提高资源利用效率•计算方法简单明了,费用结算、审核比较简单;也有利于医疗保险系统管理的标准化.优点•DRGS制定比较困难，高额管理费用；•可能影响服务质量•出于降低成本需要，开发、推广、应用高新技术积极性不高•可能会出现住院天数缩短而住院次数增加的现象•提高病例诊断的分类(DRGCreep):激励医院挑选每个支付类别中病情较轻的病人缺点按病种费用支付总额预付制(GlobalBudget):由医院单方面或由保险机构与医院协商确定每个医院的年度总预算支付费用。年度预算的制定往往考虑医院规模、医院服务量、服务地区的人口密度及人群死亡率、是否教学医院、医院设施与设备情况、医院上年度财政赤字或节余情况、通货膨胀等综合因素。•控制费用的效果好；•医院在收入固定情况下，降低服务成本，资源利用效率↑•管理成本最低优点•只有当全部服务人群均属于医疗保险对象时，才能以医院服务量、服务地区人口数和人群死亡率等指标确定医院保险费总额•制定需要考虑多种因素，难度较大•医院提供服务积极性和主动性，服务数量、强度、质量下降；•可阻碍医院医疗技术的更新和发展缺点总额预付制按人头付费(Capitation):根据医院服务的医疗保险对象的人数和每一人的偿付定额标准，预先支付一笔固定费用，在此期间医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。•提供者承担全部经济风险，控制医院的过度提供•促使医院开展预防工作，↓未来工作量，↓医疗费用•管理费用低,适用范围广优点•与总额预付制一样，出现就医等待、服务效率低下•诱使供方选择低风险人群，并降低服务的质量和数量•阻碍新技术的健康发展•可能出现医患矛盾缺点按人头付费医疗保险机构按照事先确定的服务单元的费用标准支付提供者。•有效控制医疗费用；•促使医院降低服务成本,降低每服务单元成本;•费用审核与结算简单,管理费用低.优点•分解门诊服务人次和延长住院时间;•减少服务数量,降低服务质量;•刺激医院进行病例选择;•服务单元的支付标准制定难度大缺点按服务单元付费一体化方式:医保机构与医疗机构合而为一•主动降低服务成本，有效控制医疗费用;•全面负责被保险人的健康，提供综合连续卫生服务;•减少了“第三方”，降低了管理费用优点•限制了被保险人的医疗服务选择权缺点一体化方式第二节医疗保健制度的基本模式社会医疗保险通过国家立法形式强制实施的一种医疗保障制度形式(法定医疗保险)，由雇主与个人按一定比例缴纳保险费建立社会保险基金，以用于雇员及其家属就医的一种医疗保险制度.•国家立法强制实施；•强调个人的医疗保险责任，权利与义务统一；•保险基金由国家、单位和个人负担，实现资金统筹、互助共济、现收现付；•以支定筹，以收定支，一般没有积累，•由中介组织实施，政府不直接参与主要特征•明确医疗保险中的个人责任,强化自我保健意识;•强调社会互助共济,保护弱势群体的健康权益,体现社会公平;•在法定的大范围人群中实现疾病风险分担,提供有力的经济保障•政府担当中介及仲裁角色,能较好协调各方利益,管理成本较低优点•现收现付，无法解决代际转移问题•第三方付费,医患双方费用意识淡薄,医疗费用增长过快•对预防保健服务重视不够•不同保险组织之间缴费和补偿水平存在显著差异缺陷社会医疗保险德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大系统构成。公民就业后可视经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择;也可在参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补充医疗保险。在法定和私人保险间进行选择的依据个人收入水平，由政府根据实际情况予以规定，并适时加以调整。全国总人口有90％参加了法定医疗保险，分别参保396家法定医疗保险基金组织，而参加私人医疗保险的为9％。参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50％，缴费率占工资收入的14－15％(各保险公司缴费比例不尽相同，平均在14.3％)。德国的社会医疗保险缴费基数设封顶线和保底线，由政府每年加以调整。对符合条件参加法定医疗保险的雇员，其家庭成员(包括未成年子女)可一起享受医疗保险的各种待遇；私人医疗保险则是缴一人，保一人，多子女雇员要参加私人医疗保险，则费用要贵得多。法定医疗保险服务的范围、项目和内容覆盖非常广泛。参加法定医疗保险的被保险人(包括家属和未成年人)，不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗，就诊不需要支付现金。病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，并可自由选择开业医师和专科医师。德国的社会医疗保险法定医疗保险提供的服务范围包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品和辅助医疗品、患病(包括不孕)期间的服务或津贴、各种康复服务、免费或部分免费就诊所需的交通费用等。德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同这是他们引以自豪的“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的德国社会医疗保险宗旨。德国是世界上发达的工业化国家，具备雄厚的经济实力。德国的社会医疗保险国家医疗保险模式国家医疗保险：医疗保险基金由国家财政支出,通过中央或地方政府直接拨付给医疗服务提供者,向本国居民直接提供免费或低收费医疗服务的医疗服务制度。•保险基金绝大部分来源于国家财政预算拨款:财力雄厚•医疗服务以国有机构提供为主，直接开办医院或政府通过合同购买民办或私人医生的服务•医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，医疗服务基本为免费或低收费，体现社会分配的公平性和福利性。•医疗卫生资源配置、医疗服务价格几乎不能利用市场机制的调节作用，医疗需求受到限制。基本特征•政府财政是卫生经费主要来源,能筹集到大量稳定的资金,社会共济能力强；•保险基本覆盖全体公民,医疗服务基本免费,社会公平性高；•政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格,对医疗费用的控制能力强；•全科医生服务实行按人头付费,有利于社区预防保健服务的开展。优点•卫生服务提供者缺乏经济动力而效率低下；•卫生费用筹资渠道单一,国家财政负担较重。缺陷国家医疗保险模式英国的国家卫生服务制度(NHS)•实行全民免费医疗;•通科医生按服务人口支付报酬;•国家开设非营利性医院，病人住院须持通科医生转诊证明;•政府实行卫生规划，地方政府负责规划医院和分配卫生预算