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［摘要］•目的探讨如何好地护理经皮肾镜碎石取石微创手术的。•方法对40例经皮肾镜碎石取石微创手术后的患者进行术前、术后护理，做好术前准备、术后密切观察生命体征变化及并发症，做好导尿管、肾造瘘管、双J管的护理。•结果本组结石总清除率84.44%，无护理并发症发生。•结论系统专业的护理能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高患者对疾病的认识及自我保健意识，使患者达到最好的康复。经皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手术，是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法。优点:是一项微创新技术，该手术损伤小、恢复快、术后并发症少，碎石效率强,并在碎石的同时利用负压吸引的原理去把碎石清除。系统专业的泌尿系专科护理能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高患者对疾病的认识及自我保键，我科于去年5月至今年8月成功对40例患者进行了此项手术现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组40例，男17例，女23例；年龄8～71岁，平均49.3岁。其中右侧19例，左侧16例，双侧5例；肾结石27例，输尿管上段结石13例，单纯肾结石者均在1.5-3cm。所有患者均经CT或KUB+ivp确诊，肾积水中至重度，患者肾功能均有不同程度的减退；再次手术6例，输尿管上段狭窄4例，合并脓肾1例。1临床资料1.2结果本组一次性取尽结石25例，占62.5%，有残余结石15例中，只有11例做了二期手术，还有4例未行二期手术，因结石小于4mm且不超过4粒，通过保守治疗可以排出,二期手术取尽结石9例，未取尽2例，此2例因经济困难不愿继续取石。总清除率84.44%。2术前护理2.1心理护理许多患者对经皮肾镜微创手术比较陌生不了解，担心手术的效果以及能否彻底清除残石。应针对患者的心理特点，向患者详细介绍此项技术的手术方法、效果及优越性，强调此项手术较传统的开放手术恢复快、痛苦少，并说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题，并请已接受此种手术的患者讲解自身体会，以增强患者信心，使其积极配合治疗，以最佳的心态接受手术。2术前护理2.2术前准备（1）指导患者经常进行俯卧位的练习，以适应术中体位的需要。方法：患者取俯卧位，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部悬空不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流。（2）嘱患者术前一日洗澡，清洁会阴，备皮，术前晚清洁灌肠，术前禁食12h，禁饮4h，术晨常规肌注阿托品、鲁米那。（3）加强营养，保证充足的休息和睡眠，增强机体对手术的耐受性。2术前护理2.3术前检查（1）为了确定结石的部位、大小和确诊有无肾积水，术前为患者进行必要的检查，如静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT等。根据检查目的及注意事项向患者解释，按医嘱指导患者禁食、禁饮、服泻药等。（2）做肝肾功能、血常规、凝血四项等检查，了解患者的凝血功能如何，以利于手术的顺利进行。（3）留尿液做细菌培养，以了解泌尿系有否感染，以便及时控制。3术后护理3.1一般护理（1）密切观察生命体征的变化，术后每30min测血压、脉搏、呼吸1次，4次正常后则每小时1次，连续观察24h。（2）饮食和体位：肠功能恢复后，进食纤维素丰富的、易消化的食物，保持大便通畅，卧床休息24h后可以下床活动，如造瘘管引流出液体由淡红转鲜红则继续卧床休息。3术后护理3.2导尿管的护理（1）选用双腔气囊导尿管，可防止导尿管脱出，引流管每日更换，观察引流袋内尿液的颜色和量，放出引流袋内尿液时用过滤网，以观察碎石排出情况。（2）保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭或络合碘抹洗尿道口，尿道口周围不应有血迹和分泌物。（3）妥善固定导尿管，导尿管通常固定在床旁，下床活动时固定在裤子上，导尿管的高度不超过尿道口水平，防止引流液反流，导致逆行感染。（4）鼓励患者多饮水，保证每日饮水量2000ml以上，以增加尿量，减少尿路感染，还有利于残余结石的排出和预防结石的形成。3术后护理3.3肾造瘘管的护理（1）妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，避免牵拉、受压、扭曲、保持引流通畅。引流液位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面。（2）观察引流液的颜色、性质和量并记录，引流液一般在24h内由鲜红逐渐转清。3术后护理（3）肾造瘘管不应常规清洗，以免肾脏感染，如发生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤压无效时，可在无菌操作下用生理盐水5ml以＜2kPa的压力冲洗，以免造成肾脏损伤。本组3例发生造瘘管阻塞，经上述方法处理后复通。（4）肾造瘘管一般留置3～5天，拔管前需夹管24～48h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可拔除造瘘管。（5）拔管后局部伤口以无菌凡士林沙块堵塞再用无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。本组患者有1例13岁患者发生漏尿现象通过处理治愈。3术后护理3.4双J管的护理（1）由于双J管需留置1个月左右，上下端盘曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的颜色和量的变化，若患者突然出现肾区胀痛不适和鲜红色尿，应及时通知医生是否由于双J管脱落或上下移动，或尿中的血块、沉淀物、黏液阻塞所致。本组1例于手术后第21天突然出现血尿，并有肾区胀痛，经拔除双J管后症状消失。3术后护理3.4双J管的护理（2）双J管放置后引起尿液反流，如反流尿液达肾盂时则影响肾功能和造瘘口愈合。术后要指导患者避免引起负压增高的任何因素，预防大便干燥，拔除导尿管后不要憋尿，定时排空膀胱。3术后护理3.5并发症的观察与护理（1）出血：是术后最常见的并发症，术后应先夹闭造瘘管2h后再开放，以提高肾内压，减少出血，开放肾造瘘管后需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体，应及时通知医生，并再夹闭造瘘管。本组22例24h内造瘘管内尿液转清，7例36h内转清，5例48h内转清，3例72h转清，2例短时间内引流出大量血性液体，经夹管12h内再开放，患者生命体征平稳，引流液于72h内逐渐转清。3术后护理3.5并发症的观察与护理（2）尿路刺激症状：是放置双J管常见的并发症之一。患者自觉有尿频、尿急等膀胱刺激征，对轻度尿路刺激症状者，嘱其不要紧张，多饮水，并可通过自行调节体位，观察症状是否减轻或消失，症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或提前拔管。本组有18例出现膀胱刺激症状者经解痉治疗及多饮水后，16例症状改善，2例无改善，于手术后第30天拔除双J管后症状消失。3术后护理3.5并发症的观察与护理（3）疼痛：本组患者术后均有不同程度的疼痛，主要是患侧腰部疼痛，经心理治疗后，24例得到缓解，13例经采取止痛措施疼痛消失。在排出残余结石时，有时会出现绞痛，可给予止痛剂。本组3例出现绞痛的患者，经解痉止痛后症状消失。3术后护理3.5并发症的观察与护理（4）术后肠梗阻，麻痹性肠梗阻、血、尿阻塞。（5）电解质紊乱；与高压灌注有关。（6）腹膜后血肿；术前术后做好护理体检，及时发现情况。及时处理。（7）造影剂反应、胸腔积液。（8）感染；与逆行插管、病人术前存在的尿路感染有关。（9）肠瘘；本组患者有2例出现结肠瘘，经对症、支持、抗炎等保守治疗后治愈。4出院健康教育根据结石化验成分指导患者饮食：（1）对常见的草酸钙结石的患者嘱其多食碱性蔬菜和水果，少食富含草酸的草莓、菠菜等。（2）磷酸钙结石患者少食豆类和乳类。（3）尿酸盐结石者，少食海产品，动物内脏和咖啡，可以多饮橙汁。（4）胱氨酸结石者，应摄入低蛋白食物。（5）说明采用药物可降低有害成分、碱化或酸化尿液可预防结石复发如维生素B6、SB、枸橼酸钠、口服氯化氨使尿液酸化。4出院健康教育所有患者都应大量饮水，日饮水量不少于2000ml，饭后2～4h不少于500ml，以增加尿量，帮助各种盐类排出，不饮高钙水和生水，嘱患者多运动和养成及时排便的好习惯。嘱其术后1个月来院复查腹部平片，拔除双J管，以后每3个月来院复查1次。出院1个月内避免剧烈运动，重体力劳动，避免四肢、腰部同时伸直及突然下蹲起立动作，以防双J管移位，如出现腰痛、发热、严重血尿应及时就诊。5讨论经皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手术是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法，该方法较传统的开放手术痛苦少，创伤小，能早期下床活动，恢复快，特别是对于90%农村患者的县级医院来说,它避免了开放手术横断腰肌而使患者影响劳动,术前做好各项准备及心理护理，术后观察生命体征的变化及并发症，做好各种管道的护理，是护理好经皮肾镜微创手术的关键，娴熟的技术、系统专业的知识能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高对手术的正确认识和自我保健意识，使患者达到最好的康复。传统开放性手术的手术切口经皮肾镜术后只有极小的伤口谢谢！