安丰双―高血压并房颤的抗血小板治疗策略

高血压合并房颤的抗血小板治疗策略山东大学齐鲁医院安丰双2009ChinaStatus•知晓率40%•治疗率30%•控制率10%•2.0亿高血压,1.6亿血脂异常,9千万糖尿病,2亿肥胖,3.5亿烟民Lancet2009;374:1728–29中国的高血压危机每年死于高血压相关疾病的人口达233万！其中54.5%为预期前死亡！远远大于先前的预期！但愿这不是一场真正意义上的危机！一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖有效的心血管疾病一级预防措施高血压患者需要抗血小板治疗吗？动脉粥样血栓形成心血管疾病共同的病理过程事件/后果不稳定性心绞痛心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病StaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）血管内皮功能受损血小板活化聚集AS:血小板聚集与血栓形成学说•血小板活化因子(PAF)增多•血小板黏附和聚集于内膜•释放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-β,PF4,PAI•进一步引起内皮损伤和平滑肌细胞增生•最终形成动脉粥样硬化降压效果:有效降低血压,减少事件收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg脑卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.治疗的高血压患者即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022无高血压患者P=0.0001•作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变高血压的治疗目标不是单纯降低血压本身，而是最大程度降低心脑血管疾病的总体风险！——《欧洲高血压防治指南》(2007)ManciaG.etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-1536高血压患者应用阿司匹林的循证依据阿司匹林一级预防研究回顾研究发表时间受试对象受试者例数男/女（%）随访时间（年）主要结果BMD1988健康男性医师5139100/05.8TIA显著下降50%；总死亡率下降10%PHS1989健康男性医师22071100/05首次心梗下降44%；致死性心梗下降66%；糖尿病亚组:首次心梗下降61%TPT1998缺血性心脏病高危人群5499100/06.8缺血性心脏病降低20%HOT1998高血压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗下降36%PPP2001伴有1项以上心血管危险因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%WHS2005健康女性医务工作者398760/10010.1首次脑梗死下降24%；老年女性：心梗和脑梗死分别降低34%和30%；糖尿病亚组：脑梗死发生率下降58%WHS女性健康研究–45岁以上健康女性高血压人群获益患者卒中脑梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血压是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血压(mmHg)120/750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18140/900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrsHOT–高血压患者获益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件目标DBP90mmHgHBP-CKD：阿司匹林获益-风险比合理•1000例eGFR45ml/min/1.73m2患者接受小剂量阿司匹林治疗3.8年，可预防76次主要心血管病事件、避免54例死亡，代价是增加27次大出血事件•阿司匹林用于eGFR45ml/min/1.73m2患者–主要心血管病事件66%–心肌梗死发生率69%–总死亡率49%JardineMJ,etal.JACC2010,56:9566项一级预防试验阿司匹林未增加颅内出血发生率试验OD(95%CI)10000名患者治疗1年P增加/减少的事件数PHS1.92(0.95-3.86)+2NSBMD1.08(0.41-2.85)+0.5NSTPT1.51(0.25-9.03)+1.2NSHOT0.93(0.45-1.93)-0.3NSPPP0.67-1.2NSWHS1.24(0.82-1.87)+0.2NSBMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究高血压患者如何使用阿司匹林？一级预防—荟萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；ASA75-500mg/d基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√阿司匹林一级预防的使用原则•权衡获益大于风险是用药的根本原则•未来十年心血管风险大于10％的高危人群•30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用•80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。•胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂2010年心血管疾病一级预防中国专家共识高血压患者使用阿司匹林高血压患者且血压＜150/90mmHg，同时有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防心血管事件：①年龄50岁以上②有靶器官损害③糖尿病靶器官损伤：左室肥厚、IMT厚度、粥样斑块、PWV、踝臂指数、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿2010年心血管疾病一级预防中国专家共识溃疡并发症病史溃疡病（非出血性）病史胃肠道出血双重抗血小板治疗联合抗凝治疗检测幽门螺杆菌，若阳性给予治疗PPI、胃粘膜保护剂1项以上危险因素：年龄65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状是是是否评估消化道出血风险抗血小板治疗的适应证共识推荐减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程阿司匹林使用最佳剂量——75-100mg/dSerebruany等对31项RCT研究的荟萃分析表明：ASA总的出血事件发生率（％）N=192,036例服用ASA100ASA剂量（mg/d）100~2002003.72%11.31%9.8%P0.001传统CVD治疗新CVD治疗模式新的目标和治疗减少整体心血管风险VolpeM,etal.JHumanHypertens2007;inpress新的治疗模式高血压高胆固醇血症糖尿病年龄性别吸烟高胆固醇血症器官损害高血压糖尿病单一因素的控制多种危险因素的控制小结•高血压患者需综合防治，抗血小板治疗不可或缺•阿司匹林能进一步有效降低血压控制良好的高血压患者心血管事件•临床应用权衡获益与风险获益风/险评估要把握下述原则：除外易出血人群危险分层阿司匹林的使用剂量综合防治；抗血小板必要！