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第三十一章初级卫生保健与社区卫生服务学习目标：1、领会初级卫生保健的概念及其任务；2、实施社区卫生服务的原则和实施内容；3、掌握妇女儿童保健的主要措施；4、说出老年人的主要卫生问题及其保健要领；5、如何进行临终关怀。第一节初级卫生保健（primaryhealthcare,PHC）ᎃ初级卫生保健的概念1978年WHO发表《阿拉木图宣言》指出：初级卫生保健（PHC）是一种基本的卫生保健；它依靠切实可行、学术可靠又受社会欢迎的方法和技术；它能为广大群众普遍接受，并通过社区的个人和家庭积极参与而达到普及；其费用也是社区和国家依靠自力更生精神能够负担的。我国对PHC作了如下表述：PHC是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。PHCᎃ初级卫生保健的任务在HFA/2000的总目标下，PHC的任务包括：1、健康教育和健康促进；2、疾病预防和保健服务；3、基本治疗；4、社区康复。PHCᎃ初级卫生保健的基本原则1、合理分配卫生资源（体现卫生保健制度的公平性)；2、社区参与；3、预防为主（突出预防服务是PHC的显著特征）；4、适宜技术（指学术可靠，适合当地实际，使用方便，群众乐于接受，且费用低廉的方法、技术和设备的总称）；5、综合应用。第二节社区卫生服务基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作。ᎃ社区及其构成的要素定义：社区（community）是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一生活上相互关联的大集体。要素：1、有聚居的一群人；2、有一定的地域；3、有一定的生活服务设施；4、居民群之间发生种种社会关系；5、为谋求规章制度的具体落实，产生各种社会群体和结构。社会卫生服务ᎃ社区卫生服务的定义和特点定义：社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社会卫生服务特点：1、以基层卫生保健为主要内容；2、提供综合性服务；3、是一种连续的服务；4、进行协调性服务；5、提供的是可及性服务。社会卫生服务ᎃ发展社区卫生服务的原则和实施的内容发展社区卫生服务的原则：1、坚持以为人民服务的宗旨；2、坚持政府领导、部门协同，社会参与，多方筹资，公有制主导；3、坚持预防为主，综合服务，健康促进；4、坚持以区域卫生规划为指导合理配置和充分利用卫生资源，服务群众；5、坚持社区卫生服务与社会发展相结合；6、坚持实事求是。社会卫生服务发展社区卫生服务实施的内容第三节社区健康的实施社区健康是采用健康促进的策略，以健康为中心、以社区为范畴和人群为对象、社区内各部门合作和人人参与的综合性服务。它强调工作的计划性和可行性，故又称为有计划的社区健康。它的操作模式分为5个相互联系的阶段：社区动员、社区诊断、确定需优先解决健康问题的重点、制订和实施干预计划以及评估。社区健康的实施ᎃ社区动员群众的参与和支持，是成功解决社区健康问题的基础。ᎃ社区诊断社区诊断所需的信息——资料的来源与收集方法——资料的分析整理——报告诊断结果社区健康的实施——社区诊断社区诊断所需的信息1、与健康有关的问题；2、与卫生服务相关的问题；3、当地资源及其自然环境的情况；4、社会与经济状况；5、有关健康的政策。社区健康的实施——社区诊断资料的来源与收集方法资料的来源有2条途径：现存的资料一时性资料收集和分析的方法：定量调查（一般应用流行病学方法）定性调查定性调查1、非正式访谈调查员带着一个或几个问题去征求某些人的意见和看法。一般是一对一的面谈。2、焦点组访谈根据调查目的，确定要讨论的主要问题，由主持人带领一小组调查对象围绕着主题进行讨论。一般由8～10人组成一个小组。定性调查3、小组选票方法它是一种程序化的小组选题方法，其目的是发现问题并将他们按重要的程度排出顺序来。操作过程：6～10人组成一组，主持人给出问题；各自列出自己认为重要的几项；解释选择的理由；再从众人所选择的重要项中选出重要的项；结果统计，列出最重要的10个问题。定性调查4、鱼骨图不断寻找原因的定性分析方法。首先提出问题，然后逐步寻找该问题的初步原因（大原因）、第二步原因（中原因）和第三步原因（小原因）。社区健康的实施——社区诊断资料的分析整理1、定量资料2、定性资料报告诊断结果报告的内容一般包括：社区基本情况、调查内容、调查方法、调查人群、调查的结果和分析、发现的问题及其原因、解决这些问题的策略和方法。报告的原则：问题尽可能具体；采用形象生动的方式；让尽可能多的人了解情况；不同的对象，用不同的方法。社区健康的实施ᎃ确定需优先解决的健康问题1、确定需优先解决的健康问题针对某些首要的健康问题，集中有限的资源来全面综合地解决。2、确定社区的目标人群社区健康的实施ᎃ制定社区健康的工作计划明确总目的与具体目标确定实现目标的策略项目实施的场所确定影响行为的因素设计干预活动的计划三类影响行为的因素1、倾向因素（促使某人行为发生的因素）如：态度、信仰、价值观、知识水平。2、促成因素（使某人能发生某行为的因素）如：技能、资源的可利用性和可获得性。3、强化因素（某人行为得以回报的因素）如：对个人行为给予支持的服务人员、家庭和社区组织的态度和反应等。社区健康的实施ᎃ社区健康项目的评价一、评价的概念和意义二、评价的类型形成评价过程评价效果评价三、评价结果的应用第四节特殊人群的社区保健特殊人群是指具有特殊生理、心理特点或者处于一定的特殊环境中，容易受到各种有害因素的作用，患病率较高的人群。在社区中，妇女、儿童、老年人是人数最多的特殊人群，也就是社区保健的重点服务对象。一、妇女儿童的社区保健妇女是指15岁以上的女性，儿童是指0~14岁（或0~12岁）的人群。●妇女一生中要经历的几个特殊的生理时期：青春期、孕产期、哺乳期、更年期。这几期妇女各系统尤其是内分泌系统的变化较大，对环境中的危害因素比较敏感。●儿童发育经历以下几个阶段：胎儿、婴儿、幼儿、学龄前儿童、学龄儿童。这是人一生中生长发育最快的阶段，但此时免疫防护功能尚不健全。儿童期的主要卫生问题1、婴儿期（1周岁内）此期是整个儿童期死亡率最高的时期。此时，人体各器官系统的功能不完善，抵抗力弱，容易发生抽搐、呕吐、腹泻、呼吸道感染、营养不良等问题。儿童期的主要卫生问题2、幼儿期（1岁~3岁）从母体获得的先天性免疫已消失，自身免疫功能尚未完善，易发生传染病和寄生虫感染；活动范围大，缺乏自我照顾的能力，易发生意外；喂养不当，可能发生营养不良。儿童期的主要卫生问题3、学龄前期（3岁~7岁）抵抗力有所增强，但仍然易发生传染病和寄生虫病、意外事故；教养不当，可能出现行为异常。妇女不同生理时期的主要卫生问题1、青春期（儿童到成人所经历的一个转变时期）心理：由于生理的改变可能导致恐惧、羞怯、焦虑等反应。经期卫生：没有良好的卫生习惯，可发生月经病。性意识：性知识的缺乏和性意识的产生可导致性罪错。妇女不同生理时期的主要卫生问题2、孕产期孕期妇女全身器官负担加重，易发生各种妊娠并发症，孕妇原有的一些疾病也会因妊娠而加重。孕妇情绪对胎儿的发育有很大的影响。产妇易发生的问题主要包括：生殖道的感染、出血、乳腺炎等。妇女不同生理时期的主要卫生问题3、更年期生理变化：性腺功能逐步衰退，月经周期紊乱，经量减少最终进入绝经期。主要卫生问题：激素分泌的变化，可能出现植物神经功能紊乱、血管舒缩异常；雌激素的减少可能导致骨质疏松，易骨折；心理变化、精神状态的改变：悲观、忧郁、失眠等更年期综合症；心脑血管疾病、恶性肿瘤的发病率增高。妇女儿童社区保健措施建立和健全社区妇幼保健网开展社区调查提供社区妇幼保健服务建立非正式支持组织妇女儿童预防保健知识的宣传教育和健康咨询；青春期教育和咨询；婚前检查和咨询；计划免疫；定期健康检查；妇女儿童疾病的防治。妇女儿童保健系统管理儿童保健系统管理（重点是新生儿和3岁以下婴幼儿的儿童保健系统管理）1、建立儿童保健系统管理的保健卡（册）2、开展新生儿访视3、定期健康体检4、生长发育监测5、体弱儿的管理6、健康教育妇女儿童保健系统管理孕产妇保健系统管理孕产妇怀孕3个月前检查一次；3个月后每4周检查一次，7个月后每4周检查一次；9个月后每周检查一次。妊娠36周后持保健手册到医院住院分娩，出院后母婴一同转入社区保健机构进行产后3、7、14、28、42天随访检查登记，发现问题及时预防和处理。孕产妇保健系统管理1、健康教育普及围生期保健知识2、早孕保健做到早发现、早检查、早确诊避免病毒感染和接触有害物质避免乱服药打针孕产妇保健系统管理3、产前检查加强对孕妇健康和胎儿生长发育的观察指导防治妊娠高血压综合征、胎位异常等4、高危妊娠筛查、监护和管理5、产时保健提高接产质量防治滞产感染、出血、窒息、冻伤加强高危产妇的分娩监护孕产妇保健系统管理6、新生儿保健急危重症新生儿的重点监护严密观察促进正常新生儿的母乳喂养7、产褥期保健防止产褥感染；进行新生儿卡介苗初种8、建立孕产妇死亡及围生儿死亡评审制度二、老年人社区保健我国学者建议以60岁作为我国老年人的起始年龄界限。1、老年人主要卫生问题生理功能逐渐衰退心理因受不同因素的影响导致行为障碍老年人社区保健2、老年人社区保健措施建立和健全老年社区保健网建立健全老年人健康档案开展社区老年人的系统管理工作建立社区非正式支持组织社区保健有益身心健康的问题活动三、临终关怀（hospice）对因病生命垂危或因衰老生命处于临终阶段的人给予生理、心理方面的特殊医疗照顾及关心，并对其家庭成员给予慰藉和支持的一整套医疗保健措施。概念Hospice临终关怀服务包括为临终病人的服务和为病人家庭的服务基本思想帮助临终病人了解死亡是生命过程的一个部分，坦然面对和接纳死亡；以同情心对待濒临病人；以必要的手段减轻临终病人生理和心理的痛苦；尊重临终病人的权利，维护他们的生命尊严；为临终病人的家庭成员提供帮助和支持。1、为临终病人的服务控制症状，减轻痛苦采取主动的防治，使病痛消失，不再出现，而不是被动的压抑或控制。心理护理医务人员应关心和帮助病人，进行心理疏导，减少病人精神上的痛苦。2、为临终病人家庭的服务帮助家庭成员接受死亡的事实，疏导家庭成员的心理，帮助处理丧事，协助解决实际困难，使他们感受到关心和安慰，以便能更快的重新建立自己正常的生活。