上海市小城镇医疗保险费用结算报告

1上海市小城镇医疗保险费用结算《关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知》2总体概述两类医保凭证两种结算方式三套结算报表3总体概述两类医保凭证–记帐凭证–转院凭证住院（含急观）项目门诊大病项目转院项目住院（含急观）项目门诊大病项目住院住院门诊住院4总体概述两种结算方式–记帐医院结算医院所在区县医保中心–现金零星报销单位所在区县医保中心5总体概述三套结算报表–门诊大病报表医院填报–住院报表医院填报–零星报销报表医保中心填报6总体概述两类凭证、两种结算、三套报表之间的相互关系–记帐凭证医院结算–转院凭证零星报销零星报销报表门诊大病报表住院报表记帐凭证有效期6个月期间在职退休其他情况没有凭证7医院结算住院（含急观）费用结算流程记帐凭证*起付线*封顶线*在职/退休医院记帐*执行起付标准*费用累计，执行封顶线标准*确定支付比例结算*出院*凭证有效期满（住院满6个月）结算*向医保中心申报*向病人收取住院报表附记帐凭证结算联8医院结算住院（含急观）费用结算_起付标准记帐凭证*起付线*住院/转院不跨年度按凭证操作跨年度*转院*住院按新医保年度第一次住院起付线操作9医院结算住院（含急观）费用结算_最高支付限额记帐凭证*封顶线*住院/转院不跨年度按凭证操作跨年度*转院*住院按新医保年度封顶线操作累计清零从本次结算费用重新开始累计10医院结算住院（含急观）费用结算_其他–急观住院费用并入住院费用不单独结算–费用未满起付线医院必须申报–住院预交费按原有规定11医院结算住院（含急观）费用结算_其他（在职退休）记帐凭证*在职医院按在职记帐、申报结算零星报销待遇差额医保中心按退休补差住院期间在职退休12医院结算门诊大病费用结算流程记帐凭证*封顶线*在职/退休医院记帐*费用累计，执行封顶线标准*确定支付比例结算*按月结算*凭证有效期满结算*向医保中心申报*向病人收取门诊大病报表附记帐凭证结算联13医院结算门诊大病费用结算_最高支付限额记帐凭证*封顶线有效期不跨年度按凭证操作有效期跨年度按新医保年度封顶线操作累计清零加上本次结算费用重新开始累计14医院结算门诊大病费用结算_其他（在职退休）记帐凭证*在职医院按在职记帐、申报结算零星报销待遇差额医保中心按退休补差凭证有效期间在职退休15医院结算特殊病种–甲类传染病全部由镇保基金支付–工伤、职业病镇保基金支付50％–计划生育手术及其后遗症不予支付16医院结算医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流程、时间和操作要求–按目前城保办法17零星报销接受零报申请的五种情况–记帐凭证医院结算–转院凭证[A]零星报销零星报销报表门诊大病报表住院报表记帐凭证有效期6个月期间在职退休[C]其他情况[B]没有凭证18零星报销接受零报申请的五种情况[A]持转院凭证_住院（含急观）费用[A]持转院凭证_门诊大病费用[B]未开具凭证_急观费用[B]无需凭证_门急诊（含药店购药）费用[C]在职退休_住院、门诊大病补差费用19零星报销进行零报审核支付时的四个关键以零报实际结算时点为准_起付线、封顶线标准；参保人员在职/退休状态；持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另一次住院处理20零星报销进行零报审核支付时的四个关键使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额持转院凭证年度内首次住院，或未开具凭证首次急观，费用低于起付标准的，进行信息录入，不支付费用21其他2004年1月1日前_允许手工报表结算软件开发启用后_电脑报表，不允许手工报表