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案例高血压病3级【学习目标】1、掌握治疗高血压药物的种类和各自的特点。2、熟悉降压药的不良反应3、了解个体化治疗高血压及高血脂的要点。【病例介绍】王某、女、64岁主诉：反复头痛、头胀15年、加重伴视物模糊1个月【现病史】该患者15年前开始发作头痛，头胀，发现血压升高，此后多次测血压均高于140/90mmHg，间断服用硝苯地平、吲达帕胺等多种降压药，未规律的监测血压，有午后双下肢水肿。近一个月来头痛发作频繁伴双眼视物模糊，血压波动140~200/90~120mmHg,服用硝苯地平效果不明显而住院。【家族史】1、父母亲均患有高血压。2、既往服用“硝苯地平”“吲达帕胺”药物。【既往史、个人史、过敏史】无特殊。【体格检查】一般情况：发育正常，营养良好，体形肥胖。生命体征：T36.2°C;P60次／分；BP201／118mmHg;四肢：双侧桡动脉及足背动脉波动对称，四肢肌力正常，双下肢凹陷性浮肿，其他未见异常。【辅助检查】血生化：血钾4.0mmol／L;血钠140mmol／L;胆固醇6.2；甘油三酯1.3；高密度脂蛋白0.9；低密度脂蛋白4.1；肾功能、血糖正常、尿蛋白（-）。眼底：无出血和渗出。心电图、心脏超声无异常。肾脏B超：双肾大小正常、肾上腺正常、双肾动脉无狭窄。头颅CT:正常。【入院诊断】1、高血压病3级2、高胆固醇血症【诊疗经过】入院后给予吲达帕胺2.5mg、qd;氯沙坦钾100mg、qn;硝苯地平控释片30mg、qn、阿托伐他汀20mg、qn。上述治疗3天后，患者血压开始下降，一周后降至150／100mmHg,下肢水肿消退。【出院带药】吲达帕胺2.5mg，qd(早）氯沙坦钾（科素亚）100mg,qn硝苯地平控释片30mg,qn阿托伐他汀20mg,qn【病史特点VS诊断要点】1、64岁女性患者，既往身体健康。2、反复头痛、头胀15年，未规律服药，近期出现头痛加重伴双眼视物模糊。3、入院后排出青光眼和继发性高血压。4、入院后血脂检查：胆固醇、LDL-C增高，颈动脉血管血管超声未见斑块及头颅CT未见出血及梗死。【用药分析】一、降压药的选择：◆该患者系高血压病，但无糖尿病、无靶器官损害，因此，5类降压药均可作为首选。◆该患者血压高达200mmHg,遵循每种药物一般只能降低收缩压10mmHg的原则，至少选择3种药物才能把收缩压短期内降至160mmHg。◆该患者存在水肿，利尿剂应为首选。◆亚洲人对钙离子拮抗剂效果好、ACEI容易咳嗽故选择ARB联合治疗。◆因患者心率偏慢故为选择B受体阻滞剂。三联：利尿+钙拮抗剂+ARB【用药分析】二、治疗的时间学：◆三种药物同时用对老年人来说特别要要注意时间学。避免早上一次顿服导致早上血压过低，而次日的晨起血压过高发生晨峰现象。◆老年人降压服药时间安排：★利尿剂早上服用、避免夜间排尿。★B受体阻滞剂如果服用一次的，早上服用效果好，主要控制交感兴奋。★钙拮抗剂和ARB可以何时服药均可以，但有报道晚间服用效果更好。需要强调：高血压发生的心脑血管事件大多数在早上6-10点，此时交感神经系统兴奋，血压升高、血流加速、极易导致斑块不稳定。故要求老年患者把药放在床头，早上醒来即服药再起床。【用药分析】三、注意降压的副作用：◆在长期使用利尿型降压药时，要注意定期监测血钾，防止血钾过低已发血糖代谢异常和心律失常。◆如果在使用利尿剂出现了低血钾，要适当的给予补钾治疗。【用药分析】四、降压目标值：◆该患者长期高血压、不宜血压降的过快、过低引发患者头晕、无力、心绞痛、少尿等脏器灌注不足，甚至诱发血栓。◆在非高血压急症的情况下，3~5天内收缩压降至160mmHg即可，若无不适，可继续降至140mmHg以下。【药物分析】五、警惕并发症：◆该患者有头痛伴双眼睛视物模糊，要排出有无青光眼。◆在降压过程中可能要使用硝酸酯类药物，此类药物为青光眼的禁忌症。【药物分析】六、非药物治疗：◆限盐：老年人的味觉的退化，低盐饮食会影响食欲，而利尿剂又有排钠作用，所以，老年人不强调低盐饮食；如果血压控制不好，摄入盐过高的患者，还是要劝其适当限盐。◆改变生活方式：老年人不要熬夜、看电视和打麻将不要久坐时间太长。◆活动：老年人活动量因人而异，不必请求。【药物分析】◆减重：老年人不主张减重，因为，老年人体重偏低反而增加总体病死率。◆降脂治疗：该患者入院后检查胆固醇增高，低密度脂蛋白增高，根据我国血脂异常指南，具有高血压危险因素的患者属于中危人群，开始就要降脂治疗，可选择他汀类降脂药，使血脂达标控制在正常范围。降脂治疗需要检测肝功能，因血脂药物对肝功能有影响。谢谢大家！黄山市人民医院张新元