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中国医疗机构超说明书用药管理现状调研报告浙江大学医学院附属第一医院张幸国xgzhang666@163.com完成了整个方法学的研究并进行多学科专家共识超药品说明书用法（unlabeleduses，off-labeluses，out-oflabelusageoroutsideoflabeling），又称药品未注册用法，是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体含义包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法。目前我国超药品说明书用药存在的问题（1）药品超说明书使用带来患者昂贵的费用支出举例：贝伐单抗（安维汀），说明书规定适应症：联合5-Fu对转移性结直肠癌的治疗。但目前临床在各种晚期肿瘤均有使用，远超说明书规定范围。其中有部分肿瘤是得到充分循证支持，如肺癌晚期、乳腺癌晚期等，但是其他部分肿瘤如胰腺癌、肝癌等并不得到循证支持（生存、生活质量均不可获益），临床却以提高生活质量为理由仍在使用。安维汀费用昂贵，一个周期治疗费用高达4万元。目前临床使用情况证据支持情况证据来源转移性结直肠癌符合说明书安维汀说明书晚期非小细胞肺癌超说明书，符合指南NCCN指南2013子宫颈癌超说明书，符合指南NCCN指南2013晚期乳腺癌超说明书，符合指南NCCN指南2013卵巢癌超说明书，符合指南NCCN指南2013晚期胰腺癌超说明书和指南，证据支持不足晚期肝癌超说明书和指南，证据支持不足目前我国药品超说明书使用使用存在的问题（2）药品超说明书使用带来医疗纠纷举例：利妥昔单抗（美罗华），说明书规定适应症：非霍奇金淋巴瘤、慢性髓性白血病的治疗。某案例中，临床医师以美罗华作为免疫抑制剂二线治疗突发性血小板减少性紫癜，该使用符合美国血液病学会指南推荐。患者最终因为感染死亡，引起医疗纠纷，患者家属对医院提起诉讼，认为美罗华超说明书使用，医院最终败诉。目前临床使用情况证据支持情况证据来源非霍奇金淋巴瘤符合说明书美罗华说明书慢性髓性白血病符合说明书美罗华说明书突发性血小板减少性紫癜超说明书，符合指南美国血液病学会指南缺少超说明书用药标准使医疗风险增大，承担不必要的医疗纠纷责任。在医疗界,药品说明书之外用药的现象普遍存在并且被认为有其合理性,甚至大部分医生不关心药品说明书而认为用药的最终决定权在医生;在部分行政界,药品说明书被作为一项“法律规范”看待,更由于其简单明了而经常被法官作为能够直接看懂的“诊疗规范”去衡量医生用药行为的正确性；目前的尴尬局面•一方面,一旦出现超说明书范围用药,医院可能不经鉴定直接承担责任;•另一方面,若一切超说明书用药行为均被禁止,某些患者因为无法用药造成重大损失甚至死亡,则医院同样难辞其咎。国外药品说明书使用管理相关规定《赫尔辛基宣言》（2000年修改）称：“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。”ASHP致力于为超药品说明书用药寻找合理的证据。美国食品药品监督管理局（FDA）、美国医院药师协会（ASHP）、美国健康保险协会（HIAA）、美国蓝十字和蓝盾协会（BC/BS）和美国医学会都有类似声明，均“不强迫临床用药必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”，“治疗的决定应保障患者的权益，与患者需要一致”。药品超说明书使用的现象在全球普遍存在。药品超说明书使用或可获益，或存在一定合理性。目前我国医疗行业缺乏统一的药品超说明书使用管理规范和相应的技术标准，在相关立法领域也尚属空白。超药品说明书用药给医患双方带来的风险，药品作为特殊的商品必须专门管理。•2014年成都会议美国学者提出联合开展中国医疗机构超说明书用药现状调研的构想。项目实施方案项目负责人：张幸国主任JimJorgenson(USA)教授项目执行单位：浙江大学医学院附属第一医院技术支持单位：IndianaUniversityHealth清华大学公共经济管理学院调研对象医疗机构临床医生医疗机构药学人员公开发表论文文献数据分析与统计递呈相关部门，提出中国医疗机构超说明书用药管理的相关建议美方学者参与并提出管理意见主要内容1.中国医疗机构超说明书用药医院管理调研报告2.中国医疗机构超说明书用药临床医生调研报告3.中国医疗机构超说明书用药学术文献调研报告4.卫生计生委超说明书用药管理项目进展报告1.中国医疗机构超说明书用药医院管理现状调研报告参与调研医院基本概况参与调研医院：总608家，其中三级328家（三甲195家、三乙133家），二级医院280家（二甲173家、二乙107家）覆盖区域：北京、上海、广东、浙江、安微、江西、福建、贵州、云南、广西、四川、重庆、湖南、湖北、河南、陕西、天津、吉林、辽宁、内蒙古等全国20个省市参与调查者学历：博士12人，硕士196人，本科299人，大专71人，中专30人参与调查者职称：主任药师12名，副主任药师84名，主管药师399名，药师62名，药士51名参与调查者平均工作年限：8.8±6.7_年问卷设计1.贵院是否认可超药品说明书用药？2.您能接受超药品说明书用药吗？3.贵院是否制订了针对超药品说明书用药的管理制度？4.贵院是否制订了针对超药品说明书用药的管理流程？5.贵院超药品说明书用药管理流程中，包含了下列哪些措施？6.贵院超药品说明书用药管理流程中，主要包含了哪些人员参与？问卷设计7.贵院是否制订了以循证为依据的超药品说明书用药目录？8.贵院是否规定由专人或指定部门对超药品说明书用药效果进行追踪？9.贵院是否规定具有超药品说明书用药处方权的医生资质？10.贵院是否制订了医院处方集？11.贵院是否将某些超药品说明书用药适应症或用法用量列入医院处方集？12.贵院药师审核医嘱或处方时，对于超药品说明书用药医嘱或处方的审核方式为？13.贵院是否发生过与超药品说明书用药相关的医疗纠纷？问卷1.贵院是否认可超药品说明书用药？调研中，59.6%的医疗机构认可超说明书用药的使用，其中三级医院的比例明显高于二级医院，分别为68.0%和42.7%；部分医疗机构选择了其他选项，填写的内容为“提供超药品说明书用药循证依据”或“不支持，不反对”或“未明确表态”或“仅限住院患者，门诊不提倡”等。59.6%28.6%11.8%是否其他68.0%42.7%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%三级医院二级医院问卷3.贵院是否制订了针对超药品说明书用药的管理制度？调研的医疗机构中，54.7%的医院制订了超说明书用药管理制度，三级医院的比例明显高于二级医院（69.7%vs39.6%）；另3.9%医疗机构选择其他选项，理由为“在处方点评中有”、“制度未建立但在各个层次有所强调，效果不佳，在其他规定中有所注明”、“无管理制度，但定期开会对超说明书用药情况进行审核分析及讨论”等。54.7%41.4%3.9%有无其他69.70%39.60%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%三级医院二级医院问卷7.贵院是否制订了以循证为依据的超药品说明书用药目录？受调研的医院中，19.7%的医院制订了以循证为基础的超说明书用药管理目录，其中三级医院的比例明显高于二级医院（24.2%vs16.7%）80.3%19.7%无有24.20%16.70%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%三级医院二级医院问卷13.贵院是否发生过与超药品说明书用药相关的医疗纠纷？受调研的医院中，16.4%的医疗机构发生过与超说明书用药相关的医疗纠纷，三级医院的发生比例为18.0%，二级医院为1%。16.4%72.7%10.9%是否其他18.0%1.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%20.0%三级医院二级医院14.针对临床超说明书用药管理，调查者其他建议1.针对超说明书用药，国家应该制定更规范的应用原则。2.制定相应的超说明书用药的使用规范或者指南，对于说明书中没有的但是临床经常超说明书使用的药品国家应当出台相应的文件。3.在中国，一个管理制度的执行必须有行政干预，希望尽快出台相应具有法规效应的规章制度，从而规范临床存在的药品未注册用法。4.建议增加问题：是否在超药品说明书用药备案时，对不同循证级别的情况，进行分类分级管理？5.希望卫计委能组织制定超药品说明书用药的规范，让各医疗机构有统一的参照标准，另外确有循证医学证据的超说明书用法，药品生产厂家及药品监督管理部门应该及时更新说明书。6.建议国家针对目前的药物超说明书用法出版一部有权威性的指导用书，以方便医院参考使用。7.说明书的内容相对落后，很多最新的研究成果没有纳入，我认为只要求确切的询证医学证据，可以超说明书用药。14.针对临床超说明书用药管理，调查者其他建议8.建议能像不良反应上报一样，建立一个超说明书用药的数据库，方便临床医生及药师交流，促进药物合理使用。9.我认为超说书名用药是不安全的，如果一定要超说明书用药，应该有相应的专家共识，指南等依据，由医院药事管理委员会讨论通过并有行政部门支持备案，才能降低医疗风险，同时也促进合理用药。10.说明书的用法总是滞后于临床，新增适应症或更改用法方面等待国家药监局审批需要较复杂冗长的过程，在临床确实需要、有循证医学依据和病人知情的情况下，在充分保护自己的前提下，权衡利弊后，支持探索超说明书之外的用法，促进临床的发展。14.针对临床超说明书用药管理，调查者其他建议2.中国医疗机构超说明书用药现状临床医生调研报告基本概况共发放临床医生调研问卷6000份，回收5550份按医院等级分类：三级医院占比88.5%（三甲3976份、三乙937份），二级医院占7.03%（二甲330份、二乙60）份），缺省4.47%（248份）学历构成比：本科36.79%（2042份）、硕士40.4%（2242份）、博士13.12%（728份）、本科及其他9.69%（538份）工作年限构成比：5年内31.68%（1758份）、6-10年31.78%（1764份）、11-20年23.39%（1298份）、20年7.21%（400份）职称分布：住院医师22.85%（1268份）、主治医师36.94%（2050份）、副主任医师20.4%（1132份）、主任医师8.4%（466份）、药师1.98%（110份）及其他9.44%（524份）问卷设计1.您在实际工作中是否曾开具过符合超药品说明定义的处方/医嘱？2.当在开具处方/医嘱时，您是否会核对药品说明书批准的适应症、用法用量等信息？3.在您所有开具的处方/医嘱中，超药品说明书用药的比例大概是多少？4.您开具超药品说明书用药处方/医嘱最主要的原因是什么？5.对于超药品说明书用药信息，您的第一手资料来源是什么？问卷设计6.当以医学文献作为超药品说明书用药信息时，您通常选择哪类文献作为依据？7.当您开具超药品说明书处方/医嘱时，您会告知患者吗？8.当您开具超药品说明书用药处方/医嘱时，您会记录在医疗档案中吗？9.当您开具超药品说明书处方/医嘱时，您能得到患者书面的知情同意吗？问卷设计10.您是否担心超药品说明书用药会引起医疗纠纷？11.您是否遇到过与超药品说明书用药相关的医疗纠纷?12.如果发生了超药品说明书用药的不良事件或医疗纠纷，从责任的角度来看，您认为哪个因素最为重要？13.您是否希望国家层面出台有关超药品说明用药的管理规范68%31%1%是否其他59.46%62.86%65.56%66.00%66.94%69.53%72.90%76.15%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%心血管、老年病、干部病房等ICU（呼吸、外科、脑外等）儿科骨科（骨伤科、脊柱外科等）呼吸科急诊科神经科（神内、神外等）肿瘤、风湿、免疫、肿瘤化疗科等问卷1.您在实际工作中是否曾开具过符合超药品