神经系统查体

©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom神经系统查体大连市中医医院神经内科©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom自主神经功能检查©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom一、一般检查1.意识状态①嗜睡：为觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。病人精神委靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。②昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话。当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。③昏迷浅昏迷：仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征均无明显改变。深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命体征常有改变。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom一、一般检查2.精神状态：是否有认知、情感、意志、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等），通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。记忆力近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）。远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)计算力100-7=?93-7=?86-7=?…理解力定向力了解患者对时间(年、月、日等)、地点(住址、日前所在地等)和人物(医生、亲属等)的辨识能力。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom一、一般检查视频3.脑膜刺激征软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。②Kernig征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。③Brudzinski征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom一、一般检查4.头部和颈部5.躯干和四肢©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom二、颅神经Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽迷走副加舌下全©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(一)嗅神经检查嗅觉传导路©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(一)嗅神经检查检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom嗅神经病变的症状1嗅觉减退或缺失双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。2嗅觉过敏见于瘾病。3嗅幻觉见于沟回发作、精神病等。4福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy）综合征由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失及福斯特-肯尼迪综合征（即病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿）。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(二)视神经检查视觉传导路©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(二)视神经检查视力：两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。视野：精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，距离约1m，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。眼底检查：用眼底镜进行检查。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(三、四、六)动眼、滑车、展神经检查动眼(oculomotornerve),滑车(trochlearnerve)、展神经(abductnerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。1、外观双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。2、眼球运动检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。3、瞳孔正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节辐辏反射时，将手指放在患者两眼正前方，嘱患者注视手指，然后由远向近急速移向鼻根部，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(三、四、六)动眼、滑车、展神经检查视频上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限－动眼神经麻痹。眼球向下、向外运动减弱－滑车神经损害眼球向外转动障碍－展神经受损瞳孔反射异常－动眼神经OR视神经受损。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(五)三叉神经检查三叉神经（trigeminusnerve）1、面部感觉：三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。2、咀嚼运动：受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颞肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(七)面神经检查面神经(facialnerve)－支配面部表情肌和具有味觉功能。1.视诊观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2.运动嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。3.味觉将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(八)听神经检查听神经包括耳蜗神经和前庭神经。一、耳蜗神经。1.听力检查：分别检查两耳，堵住一耳，采用语言、机械表等测试一侧听力。如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。2.音叉试验（1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。如听不到，则先试气导，听不到声音再试骨导，以判断骨导是否确实大于气导。传导性耳聋：骨导气导。神经性耳聋气导骨导，但两者都缩短。（2）Weber试验：将震动的音叉柄置于前额中央，以观察两侧骨导。正常人感到音叉声响在正中部位，称Weber试验居中。传导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神经性耳聋时声音偏向键侧。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(八)听神经检查视频二、前庭功能检查1.平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位变动时明显。2.眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震颤。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引起冲动性眼震，慢相向病侧，快相向健侧，向健侧注视时加重，向病侧注视时减轻。中枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不一，可为水平、垂直或旋转性。3.前庭功能检查：①旋转试验：患者坐转椅中，闭目，头前屈80°，先将转椅向右（顺时针）以1周/2秒的速度旋转10周后突然停止，让患者立即睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼震，快相和旋转方向相反，持续20～40秒，如果小于15秒则提示前庭功能障碍。间隔5分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），观察眼震情况。正常时两侧眼震持续时间之差值应小于5秒。②冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行本试验。患者仰卧，头部抬起30°，用冷水（23℃）或热水（47℃）注入一侧外耳道，至引发眼球震颤时停止注入。注入热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧，正常时眼震持续1.5～2秒，前庭受损时该反应减弱或消失。©2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom(九、十)舌咽、迷走神经检查舌咽(glossophary