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神经系统查体详解神经系统检查（一）一般检查一般检查主要是检查病人的意识状态。通过与病人交谈并检查病人对外界刺激的反应而进行评价。意识状态可分为以下几类：1.清醒状态(clear-headedstate)被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。2.嗜睡状态(somnolencestate)意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。3.意识模糊(confusion)指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。4.昏睡状态(stuporstate)意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。5.浅昏迷(superficialcoma)指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。6.深昏迷(deepcoma)指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。去脑强直去皮层强直7.谵妄(delirium)一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等。神经系统检查（二）脑神经检查脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义。脑神经共有12对，检查脑神经应按先后顺序进行，以免重复和遗漏。一.嗅神经检查(olfactorynerveexamination)嗅觉的灵敏度可通过问诊了解。1.检查方法：嘱病人闭目，并用手指压住一侧鼻孔，然后用醋、酒、茶叶、牙膏等带有气味的物品分别放于鼻孔前，让病人说出所嗅到的气味。同法检查对侧。嗅觉正常时可明确分辨出测试物品的气味。嗅神经检查2.临床意义：如一侧嗅觉减退或丧失，则为同侧的嗅球、嗅束、嗅丝的损害。见于创伤、前颅凹占位病变、颅底脑膜结核等。鼻粘膜炎症或萎缩亦可出现嗅觉障碍。二.视神经检查(opticnerveexamination)包括视力、视野和眼底检查。1.视力检查(visionexamination)2.视野检查(visualfieldexamination)视野是指患者正视前方，眼球不动时所能看到的范围。(1)检查方法一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐，相距约为60～100cm，各自用手遮住相对眼睛(病人遮左眼，医师遮右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。视野测定-对照法(2)临床意义视野的异常改变提示视神经通路的损害，对定位诊断有重要意义。视通路及对光反射途径3.眼底检查(ocularfundusexamination)三．动眼神经检查oculomotornerveexamination)动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹。左动眼神经麻痹四.滑车神经检查(trochlearnerveexamination)滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展运动减弱，提示滑车神经有损害。滑车神经检查五.三叉神经检查(trigeminalexamination)三叉神经具有运动与感觉两种功能。检查内容包括面部感觉检查、运动功能检查、角膜反射检查及下颌反射检查。1.面部感觉检查医师用针、棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域(前额、鼻部两侧及下颌)内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。观察有无减退、消失或过敏。面部感觉检查2.运动功能检查医师将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力。正常人两侧翼内、外肌肌力相等，张口时下颌位于中间而无偏斜。当一侧三叉神经运动支损害时，张口时下颌偏向病侧。检查时可嘱病人张口，以上下门齿的中缝为标志，观察下颌有无偏斜。咀嚼肌肌力检查方法翼肌肌力检查3.角膜反射检查角膜反射检查法4.下颌反射检查下颌反射检查法六.展神经检查(abductnerveexamination)右外展神经麻痹检查法展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展神经受损时眼球外展障碍。七.面神经检查(facialnerveexamination)包括运动和味觉检查两部分。1.运动首先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称，例如睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作，观察左右两则差异。受损时患侧动作有障碍，常见于面神经瘫痪及脑血管病变。面部表情肌检查周围性面瘫面神经瘫示意图2.味觉味觉检查准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时舌前2/3味觉丧失。八.位听神经检查(auditorynerveexamination)1.听力检查粗略的检查可用耳语、表音或音叉，准确的检查需借助电测听计。听力的音叉试验检查表声试验韦伯试验检查法任内试验2.前庭功能检查询问病人有否眩晕，夜行困难；观察病人有否眼球震颤等，若有以上症状需考虑耳蜗及前庭神经病变。闭目行走试验行走试验变位性眼震检查法闭目难立征眼震检查指指试验旋转试验原地踏步试验九.舌咽神经检查(glossopharyngealnerveexamination)舌咽神经检查检查时嘱病人张口，先观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，然后嘱病人发“ā”音，观察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等，若病人有吞咽困难，饮水呛咳等，见于Guillain-Barre综合征、脑干病变或鼻咽癌脑转移等。十.迷走神经检查(vagusnerveexamination)迷走神经有许多功能与舌咽神经密切结合，检查时嘱病人张口发“ā”音，若一侧软腭不能随之上拾及腭垂偏向健侧，则为迷走神经麻痹的表现。十一.副神经检查(accessorynerveexamination)副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩。检查时，需注意观察有无萎缩，有无斜颈及垂肩等。检测肌力的方法是：医师将一手置于病人腮部，嘱病人向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在病人双肩上下压，嘱病人作对抗性抬肩动作。若力量减弱见于副神经损伤、肌萎缩、脊髓侧索硬化、后颅凹肿瘤等。十二.舌下神经检查(hypoglossalnerveexamination)舌下神经检查支配同侧舌肌，其作用是伸舌向前，并推向对侧。检查时嘱病人伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血管病变。舌下神经舌下神经检查舌下神经瘫示意图神经系统检查（三）运动功能检查运动功能大体可分随意和不随意运动两种。随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑系司理。本部分检查包括随意运动与肌力、肌张力、不随意运动、共济运动等。一、随意运动与肌力(一)随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。由于表现不同，在程度上可分为完全性及不完全性(轻)瘫，在形式上又可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫痪。1.偏瘫(hemiplegia)为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。2.单瘫(monoplegia)为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎。3.截瘫(paraplegia)多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等。内囊病变引起偏瘫4.交叉瘫(crossedparalysis)为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。5.四肢瘫见于高位(颈段)脊髓横断。(二)肌力(myodynamia)指肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。除肌肉的收缩力量外，还可以动作的幅度与速度衡量。1.肌力分级肌力大小程度分六级。０级：肌肉完全麻痹，通过观察及触诊肌肉完全无收缩力；Ⅰ级：病人主动收缩肌肉时，虽然有收缩，但不能带动关节活动；Ⅱ级：肌肉活动可以带动水平方向的关节活动，但不能对抗地心引力；Ⅲ级：对抗地心引力时关节仍能主动活动，但不能对抗阻力；Ⅳ级：能抗较大的阻力，但比正常者为弱；Ⅴ级：正常肌力。2.肌力测定方法肌肉肌力检查方法是嘱被检查者依次作上下肢各关节屈伸运动，同时检查者给予适当阻力，以发现肌力是否正常、减退或瘫痪。下面列举脊髓各节段支配的主要肌肉肌力测定方法：(1)颈丛支配的主要肌肉肌力检查1)菱形肌患者两手叉腰使肘关节向后用力，肩胛内收，检查者给予阻抗并沿脊柱缘触摸肌肉。菱形肌肌力试验2)冈上肌患者肩外展15°时，检查者给予阻抗，并在冈上窝处触摸收缩的肌肉。冈上肌肌力检查法3)冈下肌患者肘关节屈曲后再使前臂外旋，并在冈下窝处触摸此肌。冈下肌肌力检查法4)胸大肌上臂平举状态下强力内收，检查者给予阻抗。胸大肌肌力试验5)背阔肌使上举之臂放至水平位，检查者给予阻抗，或使臂下垂向后伸并给予阻抗，触摸在肩胛下角处收缩的肌肉。背阔肌肌力检查6)三角肌抬臂至水平位(由15°至90°)并给予阻抗。三角肌的三个部分及其作用三角肌肌力试验7)肱二头肌屈前臂并使之外旋，检查者给予阻抗。肱二头肌肌力检查8)肱三头肌屈前臂后再伸直，检查者给予阻抗。肱三头肌肌力试验9)拇长伸肌患者拇指末节伸直，检查者给予阻抗。拇长伸肌肌力试验10)拇长展肌患者拇指外展并稍伸直，检查者从第一掌骨外侧给予阻抗。拇长展肌肌力试验11)拇长屈肌患者拇指末节屈曲，检查者给予阻抗。拇长屈肌肌力试验12)指浅屈肌患者屈曲第2-5指的中节，检查者给予阻抗。指浅屈肌肌力试验13)桡侧腕屈肌患者屈腕及外展，检查者给予阻抗，并于桡腕关节处触摸紧张的肌腱。桡侧腕屈肌肌力试验14)尺侧腕屈肌患者屈曲并内收腕部，检查者给予阻抗，并触摸收缩的肌肉及肌腱。尺侧腕屈肌肌力试验15)小指展肌患者小指外展，检查者给予阻抗。小指展肌肌力试验(2)腰丛支配的主要肌肉肌力检查1)髂腰肌患者仰卧位，使髋关节屈曲，检查者给予阻抗。髂腰肌肌力试验2)股四头肌患者仰卧位，膝关节与髋关节屈曲，然后伸直小腿。股四头肌肌力试验(3)骶丛支配的主要肌肉肌力检查1)臀大肌患者俯卧，小腿屈曲后抬大腿使膝关节离床面，检查者给予阻抗。臀大肌肌力试验2)股二头肌患者仰卧，先将膝关节与髋关节屈曲抬起，然后再强力屈膝，检查者给予阻抗。股二头肌肌力试验3)胫骨前肌患者足伸直，内收并提举足内缘，检查者给予阻抗，并触摸收缩的肌肉胫骨前肌肌力试验4)拇长伸肌患者拇