第十七章药理

第十七章抗心律失常药Anti-ArrhythmicDrugs本章教学目标掌握：1.抗心律失常药物的分类及代表药2.常用的抗心律失常药物的药理作用及应用；3.快速型心律失常的药物选用。熟悉：1.各类抗心律失常药的基本电生理作用；2.心律失常发生的电生理学机制。了解：1.正常心肌电生理；2.抗心律失常药的致心律失常作用。内容提要3、抗心律失常药物作用机制降低自律性、减少后除极、消除折返；4、常用抗心律失常药物钠通道阻滞药、β肾上腺素受体拮抗药、延长动作电位时程药、钙通道阻滞药。心律失常（arrhythmia）心律失常指由于起源部位、传导速度或兴奋次序异常导致心脏冲动频率和节律的异常。心律失常为临床常见症状，80%以上的急性心肌梗死病人都会发生心律失常。按照发生原因，心律失常可分为冲动形成异常和冲动传导异常。心律失常的治疗方式有药物治疗和非药物治疗。本章主要介绍快速型心律失常及其治疗药物。心律失常对循环的影响心率变化：心动过速→舒张期缩短→冠脉供血↓；心动过缓→心搏量↓→外周重要脏器供血↓心动规律变化：房室收缩不协调,传导阻滞等→心室充盈量↓心脏收缩功能丧失：房颤→心室舒张期充盈量↓→心搏量↓；室颤→功能上等于停搏。心律失常分类缓慢型(60次/分)窦性心动过缓、传导阻滞分I、II、III度传导阻滞治疗药物：阿托品、异丙肾上腺素快速型(100次/分）房性早搏、心动过速、心房扑动、心房纤颤、阵发性室上性心动过速室性早搏、室性心动过速、心室颤动。一、正常心脏电生理特性ReviewofCardiacElectrophysiology自律性传导性有效不应期心肌动作电位及离子转运动作电位时程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：Na+-K+ATPase4相0相：大量Na+内流0+302相：IkK+外流，Ca++、Na+内流3相：Ik大量K+外流mv-901相：ItoK+短暂外流-70APDSA结细胞膜电位(mV)0-50200msecIfCa2+通道K+通道窦房结细胞AP的形成IKICa(L,T)第三节抗心律失常药的作用机制降低自律性减少后除极消除折返1、减慢4相自动除极速率2、增加最大复极电位（下移）3、上移阈电位1、减少早后除极（抑制Ca2+内流）2、减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）抗心律失常药的分类治疗手段药物分类阻滞钠通道Ⅰ类（钠通道阻滞药）拮抗心脏的交感效应Ⅱ类（β肾上腺素受体拮抗药）阻滞钾通道Ⅲ类（延长动作电位时程药）阻滞钙通道Ⅳ类（钙通道阻滞药）抗心律失常药的分类Ⅰ类——钠通道阻滞药根据复活时间常数（recovery,从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间）的大小，本类药物又可分为以下三个亚类：复活时间常数阻滞钠通道药理作用Ⅰa类1~10s适度减慢传导、延长复极Ⅰb类1s轻度传导略慢、加速复极Ⅰc类10s明显明显减慢传导抗心律失常药的分类类型抑制的电流药理作用Ⅱ类——β肾上腺素受体拮抗药If、INa、ICa(L)自律性↓,传导性↓Ⅲ类——延长动作电位时程药IK动作电位时程↑Ⅳ类——钙通道阻滞药ICa(L)窦房结自律性↓房室结传导性↓抗心律失常药的分类Ⅰ类：钠通道阻滞药Ia类：适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因胺）Ib类：轻度阻滞钠通道（利多卡因、苯妥英）Ic类：重度阻滞钠通道（氟卡尼、普罗帕酮）Ⅱ类：β肾上腺素受体阻断药（普萘洛尔）Ⅲ类：延长动作电位时程药（胺碘酮）Ⅳ类：钙通道阻滞药（维拉帕米）Ⅰ类钠通道阻滞药—Ⅰa类基本作用：阻Na+内流阻K+外流作用部位：心房肌、心室肌、普肯野纤维代表药：奎尼丁（Quinidine）普鲁卡因胺（Procainamide）奎尼丁——药理作用阻滞INa①降低自律性：对浦肯野纤维作用最强②减慢传导：使单阻→双阻，取消折返阻滞IKK+外流↓——延长ERP，取消折返阻滞ICaCa2+内流↓——负性肌力作用阻断M受体和受体抗胆碱作用和血压下降奎尼丁——临床应用和不良反应临床应用：广谱治疗各种快速型心律失常（房颤、房扑、室速等）不良反应1.胃肠道反应：常见2.金鸡纳反应：久用3.心脏毒性：较为严重-心律失常、奎尼丁晕厥4.低血压安全范围小，不良反应多，临床已少用。头痛、头晕恶心、腹泻耳鸣、视力模糊意识丧失四肢抽搐呼吸抑制室颤普鲁卡因胺（Procainamide）药理作用：与奎尼丁相似无抗胆碱作用及对受体的阻断作用。临床应用：广谱静注给药适用抢救危急病人。不良反应：较奎尼丁少且轻。红斑狼疮样综合征（长期）Ⅰ类钠通道阻滞药—Ⅰb类基本作用：轻度阻Na+内流，主要促K+外流作用部位：心室肌和浦肯野纤维代表药：利多卡因（lidocaine）苯妥英钠（phenytoinsodium）美西律（mexiletine，脉律定）利多卡因——药理作用1.降低自律性：①促K+外流→最大舒张电位↑→自律性↓②阻Na+内流→4相除极速率↓→自律性↓2.相对延长ERP①促K+外流→复极加快→APD↓↓②轻度阻Na+内流→ERP↓ERP/APD比值↑→消除折返利多卡因——药理作用1.降低自律性2.相对延长ERP3.影响传导：治疗量：对正常心肌传导性无影响高血钾：减慢传导，单阻变双阻低血钾：加快传导，消除单阻大剂量：减慢传导1、选择性促进心室内浦氏纤维4相K+外流↑，4相坡度↓→自律性↓2、相对延长ERP3相K+外流↑，复极加快，APD缩短，ERP缩短，但缩短APDERP，所以相对延长ERP，期前兴奋↓3、改善病区传导3相K+外流↑→膜电位负值↑→0相去极速率↑→传导↑→消除单向阻滞→消除折返高浓度⊙Na+内流→0相去极速率↓→传导↓→单向阻滞变双向阻滞→消除折返利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD比值的影响ERP/APD比值01234200-20-40-60-80-100动作电位时相QST相应心电图Q-T↓RERPAPD体内过程：首关消除明显，常静脉给药临床应用室性心律失常（首选药），特别是急性心肌梗死所致室性心律失常。对强心苷中毒引发的心律失常也有效。不良反应：CNS症状：眩晕、头痛、嗜睡、运动失调、感觉异常等，过量可致呼吸抑制利多卡因苯妥英phenytoin药理作用：与利多卡因相似能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极。临床应用主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致室性心律失常（首选）Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（心得安）基本作用：阻断心脏β受体、膜稳定作用降低自律性，减慢传导，延长房室结有效不应期。作用部位：窦房结、房室结临床应用：1.主要用于室上性心律失常，特别是交感神经兴奋或儿茶酚胺过多所致的窦性心动过速（首选）。2.室性心律失常：情绪激动或运动诱发者效果较好。Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（心得安）不良反应：诱发支气管哮喘、影响脂质和糖代谢阿替洛尔、美托洛尔作用及应用同普萘洛尔对1受体选择性高，可用于糖尿病和哮喘患者。Ⅲ类延长动作电位时程药基本作用：阻滞K+通道；阻滞Na+通道；阻滞Ca2+通道；阻断α、β受体作用部位：广泛代表药：胺碘酮（amiodarone）索他洛尔（sotalol）胺碘酮药理作用：1.明显延长APD和ERP：阻滞K+通道，Q-T间期延长2.降低自律性：阻滞Na+、Ca2+通道3.减慢传导：阻滞Na+、Ca2+通道4.松弛血管平滑肌。临床应用：广谱对室上性和室性心律失常均有效（80％以上）。胺碘酮不良反应1.心血管反应：Q-T间期延长2.角膜褐色微粒沉着：长期应用，停药消退。3.甲状腺功能紊乱：监测血清T3,T4。4.肺纤维化：定期测肺功能，胸透。定期复查ECGQ-T间期≥0.44秒停药！！Ⅳ类：钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil）基本作用：阻滞钙通道、抑制钾通道作用部位：窦房结，房室结1.降低自律性2.减慢传导，消除折返3.延长ERP，消除折返Ⅳ类：钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil）应用：室上性心律失常阵发性室上性心动过速-首选1.避免与β受体阻断药合用。2.II、III度房室传导阻滞、心衰、心源性休克者禁用,以免加重心脏抑制。∵β受体阻断药→抑制心肌收缩系统如:心缩力↓心输出量↓心率↓维拉帕米（异搏定)→抑制心肌起搏、传导系统∴二者合用→全面抑制心脏抗心律失常药物分类根据VaughanWilliams分类法，分为以下几类：Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic三个亚类Ia适度阻钠；奎尼丁（广谱）、普鲁卡因胺Ib轻度阻钠；利多卡因（室性）、苯妥英钠Ic重度阻钠；普罗帕酮（广谱）、氟卡尼Ⅱ类：β受体阻断药；普萘洛尔（室上性）。Ⅲ类：延长APD的药物；胺碘酮（广谱）、索他洛尔Ⅳ类：钙通道阻滞药；维拉帕米（室上性）、地尔硫卓心律失常首选药窦性心动过速病因治疗，普萘洛尔房颤、房扑转律：奎尼丁↓心室率：强心苷房早普萘洛尔（心得安）阵发性室上速维拉帕米急性心梗致室速利多卡因强心苷中毒致室速苯妥英钠阵发性室速利多卡因室颤利多卡因快速型心律失常的药物选用抗心律失常药临床应用原则1、认识并消除各种促发因素电解质紊乱、心肌缺血缺氧、药物、各种病理状态2、明确诊断，按适应症选药窦速-β受体阻断药房颤-胺碘酮、奎尼丁阵发性室上速-维拉帕米、腺苷室速-利多卡因、胺碘酮3、掌握患者情况，实施个体化治疗方案4、注意用药禁忌，减少危险因素思考题简述抗心律失常药的基本作用机制。简述抗心律失常药物的分类及代表药物。简述奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、胺碘酮及维拉帕米临床应用及主要不良反应。