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教师简介•肖延风：主任医师（教授），博士生导师科室副主任•学历：1983年本科毕业于西安医科大学,先后获得硕士学位，博士学位•工作单位：西安交通大学第二附属医院儿科•专业方向：小儿内分泌、血液疾病•电话：13325450639EB病毒感染及其相关疾病肖延风教授西安交通大学医学院第二附属医院儿科内容•1、EB病毒的分子生物学特点与功能•2、EBV主要致病机制•3、EB病毒感染的实验室诊断•4、EBV感染的临床类型和治疗对人致病的疱疹病毒Epstein-Barr病毒(EBV)巨细胞病毒(CMV)水痘带状疱疹病毒(VZV)人疱疹病毒(HHV-6,-7,-8)单纯疱疹病毒(HSV-1,HSV-2)疱疹病毒一.ＥＢＶ分子生物学特点与功能病毒亚科潜伏细胞单纯疱疹病毒Ⅰ型(HSV-1)α神经元细胞单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-2)α神经元细胞水痘－带状疱疹病毒(VSV)α神经元细胞EB病毒(EBV)γB淋巴细胞巨细胞病毒(CMV)β单核吞噬细胞，淋巴细胞人疱疹病毒6，7型β淋巴组织人疱疹病毒8型γ•1964年EpsteinAchong和Barr首次从淋巴瘤细胞株分离出疱疹样病毒,命名为ＥＢ病毒。•在细胞外成熟的病毒颗粒为球形,直径为150-180ｎｍ•有一个蛋白囊膜。•囊膜内是20面体的核衣壳,由62个管状粒子粒组成。•核衣壳内是直径约5ｎｍ的致密体,主要携带病毒基因组的线状双链ＤＮＡEB病毒结构ＥＢＶ抗原性ＥＢＶ抗原性可分成两大类:ＥＢ病毒增殖感染相关的抗原ＥＢ病毒潜伏感染时表达的抗原1、病毒增殖感染相关的抗原•(1)ＥＢＶ早期抗原(ＥＡ)•在病毒增殖开始时产生的,是病毒增埴早期诱导的非结构蛋白,分为ＥＡＲ、ＥＡＤ,后者具有ＥＢＶ特异的ＤＮＡ多酶活性。ＥＡ出现是ＥＢＶ活跃增殖的标志。•(2)ＥＢＶ病毒壳抗原(ＶＣＡ)•是病毒增殖后期合成的结构蛋白,存在于胞浆和核内。ＶＣＡ与病毒ＤＮＡ组成核衣壳,最后在核出芽时获得包膜装配完成完整的病毒体。•(3)ＥＢＶ膜抗原(ＭＡ)•位于病毒感染的细胞膜上,病毒的囊膜上也有这种抗原,是ＥＢＶ的中和抗原,其中的糖蛋白ｇｐ340能诱导出中和抗体。2、ＥＢＶ潜伏感染时表达的抗原•(1)ＥＢＶ核抗原(ＥＢＮＡ)•所有ＥＢＶ感染和转化的Ｂ细胞核内都可检出这种核抗原•包括ＥＢＮＡ1，ＥＢＮＡ2ＥＢＮＡ3Ａ,ＥＢＮＡ3Ｂ,ＥＢＮＡ3Ｃ主导蛋白•(2)ＥＢＶ潜伏膜蛋白(ＬＭＰ):•是病毒潜伏感染增殖转化Ｂ细胞时出现的膜抗原,包括ＬＭＰ1,ＬＭＰ2Ａ,ＬＭＰ2Ｂ。•ＬＭＰ1是诱导Ｂ细胞转化的主要因子,是目前唯一证实的ＥＢＶ恶性转化基因。二、EBV主要致病机制•主要通过唾液传播，也可经输血传染•EB病毒在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染B淋巴细胞•EBV包膜pg350/220+B细胞膜上EBV受体CD21••细胞内吞作用进入内网，进入细胞核••状态1：DNA呈线性、滚动复制→细胞裂解•状态2：脱壳，EB－DNA环化成附加体，存在于•染色体之外，随宿主细胞复制而复制，•潜伏状态EBV感染B淋巴细胞的免疫反应•感染B细胞进入血循环可造成全身性感染•在B细胞内引起两种形式的感染增殖性感染非增殖性感染•不同感染状态时表达的抗原不同BEV抗原•静止TH（CD4）转化为活化的TH（两种形式）•辅助B细胞产生抗体的TH静止的B细胞浆细胞抗体（体液免疫）••诱导性T细胞（Ti）前体CTL变成效应CTL淋巴毒素靶细胞自杀•（特异性免疫）穿孔素靶细胞破坏•前体TDTH变成效应TDTH，释放淋巴因子，迟发型超•敏反应•TS（CD＋8）缓慢激活，抑制作用，形成抑制性免疫环路增殖性感染－溶细胞性感染增殖性感染－溶细胞性感染•病毒增殖，感染细胞溶解死亡•增殖性感染相关抗原•EBV早期抗原（EA）非结构蛋白，具DNA多聚酶活性•EBV衣壳抗原（VCA）与病毒DNA组成EBV的核衣壳•EBV膜抗原（MA）EBV的中和抗原非增殖性感染包括：潜伏感染：病毒基因组处于潜伏状态感染的B细胞有大约10%的B细胞发生转化，成为能够无限期生长的淋巴母细胞样细胞系（“永生化”）。转化B细胞受到某些条件的促发，可发生染色体易位并致恶性转变。的可被激活而转为增殖性感染恶性转化：转化的B细胞受到某些条件的促发，可发生染色体易位并致癌变•潜伏感染相关抗原EBV核抗原（EBNA）：感染和转化的B细胞核内均可检出潜伏感染膜蛋白（LMP）：潜伏感染B细胞的表面抗原非增殖性感染•慢性活动性感染•EBV不进入潜伏感染或潜伏感染状态下的EBV可出现再次激活，大量复制，引起严重的病理改变，称为慢性活动性EB病毒感染。三、EB病毒感染的血清学诊断•1病毒特异性诊断（1）抗体诊断抗EBV抗体：早期和晚期病程[周][月]抗体滴度早期阶段晚期阶段症状（2）抗原诊断EBV各项抗体是临床诊断EBV感染的重要指标之一实时荧光定量PCR技术检测EBV感染疾病的血清学诊断•感染类型VCA(IgG.)VCA(IgM.)EAEBNA•既往无感染----•IM(急性期)+++-•IM(恢复期)++/-+/--•既往感染+-低+/-+•慢性活动感染高++/-高+-血清学诊断中常见的问题•5%的EBV新近感染，抗VCA抗体(IgM)阴性•在罕见的病例中，抗VCA抗体(IgM)会持续阳性•只有70-80%的EBV新近感染抗EA抗体(IgG)阳性•血清学阴性也不能排除EBV急性感染•慢性活动性EBV感染，抗EBNA-1抗体(IgG)通常会阴性•细胞免疫受到抑制，可导致继发性的抗EBNA-1抗体阴性•细胞免疫受到抑制，可导致抗CA抗体(IgG)和抗EA抗体(IgG)滴度升高•2非病毒特异性检查（1）形态学检查：异常淋巴细胞,通常大于10%,第2周为高峰,持续4～8周。（2）嗜异凝集试验(P-B-D试验)：不是EBV特异性试验,但对传染性单核细胞增多症尚较特异,阳性出现早,在上世纪90年代以前一直是诊断传染性单核细胞增多症的重要手段。四、ＥＢ病毒感染的临床类型和治疗•1.传染性单核细胞增多症（ＩＭ）•2.连锁淋巴细胞增生综合征(ＸＬＰ)•3.病毒相关的噬血细胞综合征(HLH)•4.慢性活动性ＥＢ病毒感染•5.口腔毛状黏膜白斑病(ＯＨＬ)•6.恶性肿瘤ＥＢ病毒感染的临床表现-1•1.传染性单核细胞增多症（ＩＭ）•免疫功能正常的人初次感染EBV后约有50%表现为典型的传染性单核细胞增多症(IM)。•IM时EBV主要感染B细胞,继之引起T细胞的强烈反应,形成周围血中可见到的异常淋巴细胞,也就是活化的抑制性T细胞。•本病的病理改变是淋巴组织的良性增生,肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺及中枢神经均可受累,表现为异常的淋巴细胞浸润。•临床上以发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大及外周血异型淋巴细胞增多为主要表现,如无并发症预后大多良好。IM病死率为1%～2%,多死于并发症。IM的常见并发症（1）气道阻塞•EBV引起鼻咽部、腭和扁桃体肥大及其周围软组织水肿,导致气道阻塞。•其发生率小于5%。（2）药物性皮疹•1967年,Pullen和Patel首次报道IM患者在应用氨苄青霉素(或阿莫西林)后出现红色斑丘疹,有瘙痒感,以躯干为主,可累及手足心,持续1周左右后出现少许脱屑。•由于氨苄青霉素抗体免疫复合物沉积引起,多发生于成年人,无需特殊处理。•（3）血液系统并发症•EBV可使机体产生自身抗体以及其他多种抗体，这些抗体可与正常组织中具有相似结构的蛋白质发生交叉反应,引起造血系统异常:•IM患者中约有3%发生自身免疫性溶血性贫血•再生障碍性贫血是一个少见并发症,多发生于病程的第3周,免疫功能正常的患者4～8d可以完全恢复造血。•25%～50%患者在病程的2～3周可发生轻度血小板减少,重度血小板减少少见。EBV引起患者体内血小板相关抗原IgG升高。•约3%的患者发生粒细胞减少(1×109/L),持续时间从数天到2周不等。B细胞多克隆化导致抗中性粒细胞抗体的产生是其主要发病机制。（4）神经系统并发症•50%IM患者可伴有头痛,1%～5%表现为严重的神经系统症状,以脑膜脑炎最常见。•27%的患者脑脊液检查发现有淋巴细胞增多•23%患者的脑电图有局灶性异常和弥漫性慢波改变。（5）脾破裂•脾破裂多发生于病程第2～3周,成人发生率为0.5%,儿童较成人少见。•脾破裂是IM最常见的危险因素,但极少引起死亡。（6）肝炎•EBV相关肝炎在病理上表现为淋巴细胞浸润，Kupffer细胞增殖,导致轻度肝内胆汁淤积,小叶结构完整,不伴有坏死灶。•病程第2～4周转氨酶升高•10%～15%病例可出现肝脏肿大及肝区疼痛•5%的病例出现轻度黄疸,其中大部分是由于胆汁淤积及病毒引起的溶血造成的。（7）肺炎•肺炎是一个少见并发症,由于合并病毒、细菌或支原体感染引起。•多为间质性肺炎,常伴有胸腔积液。（8）心血管系统•约6%的病例,病程最初3周•无症状性的心电图改变,可痊愈不留后遗症,心肌炎少见。•IM伴心肌损害机制为机体免疫反应紊乱,产生自身抗体而致心肌细胞损伤。•患儿男，5岁•发热6天，腹胀2天•查体阳性体征：（1）腹股沟区可触及数个黄豆大小的淋巴结，活动度好（2）肝肋下约4.0cm,质中缘锐，脾肋下未触及•辅助检查：（1）EB病毒定量：2.2×10⁶copies/ml(08.3.18本院）（2）血常规：WBC4.5×10⁹/LN%57.2%,L%28.7%,M%9.6%Hb76g/L,PLT396×10⁹/L(08.3.22本院）（3）骨髓涂片：呈增生性贫血骨髓象（4）外周血涂片：未见异常淋巴细胞病例IM治疗•1、更昔洛韦10ｍｇ/ｋｇ·ｄ，分2次静脉滴注,疗程7～10天。•2、可用大剂量丙种球蛋白•3、对症治疗•2.Ｘ连锁淋巴细胞增生综合征(X-linkedlymphoproli-ferativesyndrome,XLP)•ＸＬＰ是一种与ＥＢ病毒感染相关的以性连锁免疫缺陷为特征的家族性遗传病•所有患者均为男性儿童，大约有75%在发病后几周内死于致死性ＩＭ•继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再生障碍性贫血、慢性淋巴细胞性间质性肺炎等。病死率高达60％。ＥＢ病毒感染的临床表现-2•是单核/巨噬细胞系统反应性疾病,病理特征为组织细胞良性增生伴吞噬血细胞现象。一组相似的临床特征－－持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少、肝功能异常、骨髓、肝、淋巴结等器官内有大量噬血细胞。噬血细胞综合征ＥＢ病毒感染的临床表现-3•遗传因素、感染、肿瘤、自身免疫性疾病、药物等多种因素均可引起HLH•EB病毒相关淋巴组织细胞增生性噬血综合征（hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH）•感染因素中以EBV最为常见，称为EB病毒相关淋巴组织细胞增生性噬血综合征临床表现(1)发热•早期多有发热,热型波动而持续,可自行下降;约20%的患者可出现一过性皮疹,多伴高热,无特异性(2)肝脾肿大肝、脾明显肿大,且呈进行性•约有一半患者有淋巴结肿大,甚至为巨大淋巴结•此外,还可出现黄疸、腹水等(3)中枢神经系统症状晚期多见,但也可发生在病程早期。•表现为兴奋,抽搐,小儿前囟饱胀,颈强直,肌张力增高或降低,第VI或第VII对颅神经麻痹,共济失调,偏瘫或全瘫,失明和意识障碍,颅内压增高等(4)其他•可有寒颤、乏力、厌食、体重下降、胃肠道症状、呼吸系统症状等临床表现实验室检查(1)血象•多为全血细胞减少,以血小板计数减少最为明显,白细胞计数减少程度较轻•观察血小板计数的变化,可作为本病活动性的一个指征•病情缓解时,首先可见到血小板计数上升而在病情恶化时,则首先见到血小板计数下降早期—增生性骨髓象,噬血细胞现象不明显,常表现为反应性组织细胞增生,无恶性细胞浸润。极期—除组织细胞显著增生外,红系、粒系及巨噬细胞系均减少,可有明显的吞噬血细胞现象。晚期—骨髓增生度降低,这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别。有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞,胞体延长如马尾或松粒状,这可能是HPS的一种特殊类型的淋巴细胞。(2)骨髓象HLH骨髓中的噬血组织细胞(3)血液生化检查•血清转氨酶、胆红素、甘油三酯、