castleman病

Castleman病2016-08-08•Castleman病(Castleman’sdisease)是一种原因未明的反应性淋巴组织增生性疾病，由BenjaminCastleman在1954年首先作出描述，随后其他作者用Castleman命名该疾病，并报道了不同的类型。由于本病淋巴结肿大通常十分明显，有时直径达10cm以上，故又名巨大淋巴结增生(giantlymphnodehyperplasia)。按病变范围分：1、单中心型（局限型UCD），96%为透明血管型，预后好；2、多中心型（弥漫型MCD），多为浆细胞型，放化疗及免疫抑制治疗，预后差。•主要累及部位：胸部70%，主要位于纵隔和肺门；颈部14%，腹部及盆腔12%，腋窝2%小儿患者：腹腔多见Fizzera总结400例临床分型病理分类病理分类：•透明血管型(hyalinevascularvariant，HVV)、•浆细胞型(plasmacellvariant，PCV)•混合型。•但多中心型和浆细胞型的病例有交叉重叠，加上文献及病理书本常常把多中心型也称为浆细胞型，导致临床病理资料和诊断有些混乱。我们建议把浆细胞型称为单中心浆细胞型Castleman病，以免与多中心型混淆，因此根据其不同临床病理表现分为：透明血管型、单中心浆细胞型、多中心型(HHV8相关或阴性)3种类型发病机制•人类免疫缺陷病毒(HIV)•人类疱疹病毒(HHV)-8。•IL-6•该病病因和发病机制不清。•HHV-8是一种人类嗜淋巴组织病毒，与Kaposi肉瘤的发生发展相关，也被认为是Kaposi肉瘤相关疱疹病毒。•30％～100％的CD与HHV-8感染相关。有效的抗病毒治疗可缓解MCD的症状。•IL-6是导致CD发生发展的重要细胞因子，其过度表达可诱导大鼠出现类MCD综合征。•血清IL-6水平与全身症状呈正相关，经治疗后血清IL-6水平下降且全身症状好转.临床表现•局限型好发于青年，以透明血管型多见，常因无痛性淋巴结肿大就诊，肿大的淋巴结可发生于任何部位，以纵隔、颈部、腋下、腹部等处好发，淋巴结肿大明显时可出现局部压迫症状。•弥漫型发病高峰为50-60岁．病理学主要为浆细胞型和混合型。临床表现为分散的肿大淋巴结，常伴全身症状如发热、贫血、消瘦．肝脾大等，实验室检查可有贫血、红细胞沉降率加快、球蛋白增高、高免疫球蛋白血症、血小板减少、肝功能异常等。诊断•该病病变部位不同，临床表现也复杂多变，确诊主要靠组织病理学诊断。Frizzera，1988年提出CD诊断标准：•(1)局限型的诊断标准，①单一部位淋巴结肿大；②特征性增生性组织病理学改变并除外可能的原发病；③多无全身症状及贫血、红细胞沉降率加快、γ球蛋白增高等异常；④肿物切除后长期生存。•(2)弥漫型的诊断标准，①具有特征性增生性组织病理改变；②显著淋巴结肿大并累及多处外周淋巴结；③多系统受累表现；④排除已知可能的病因。•必须指出，单凭病理组织学或临床表现可能均难以做出肯定、准确的临床病理诊断，必须把两者结合起来。特别是弥漫型。个别病例不应满足于一次病理学结论，应反复多部位送检，以期尽早明确诊断。临床特征的相关性治疗及预后•局限型的首选治疗是手术切除，若不能完整切除，部分切除也是有帮助的。有手术禁忌证的患者选用局部小剂量放射治疗。•弥漫型一般认为手术治疗无效，目前主要治疗方法有：(1)单用皮质激素：易复发。•(2)联合化疗：可选用COP、CHOP等方案，患者多数可•缓解。但停药后易复发。•(3)应用人类重组抗IL-6受体抗体：可改善部分患者全身症状。•(4)干扰素对部分患者有效。•(5)其他：维甲酸、更昔洛韦、造血干细胞移植、抗•CD20单克隆抗体等。•对于存在并发症，如HIV感染的患者，需要给予特殊治疗措施。局限型通过手术或放疗可能治愈；•弥漫型预后较差，中位生存期约为14-30个月，严重感染、多脏器功能衰竭及向恶性肿瘤(特别是非霍奇金淋巴瘤)转化是该类患者死亡的主要原因。•近年来，抗CD20单抗或抗IL-6受体的单抗单药或联合化疗治疗MCD已成为研究的热点。•外科切除或局部放疗:局限型:无论何种病理类型，手术切除几乎均可治愈，包括腹部病变。若局部病变不适合手术切除，可选择放疗，有效率高达72％。弥漫型：需要全身治疗，手术切除受累淋巴结或脾可以改善部分MCD患者的全身症状，但是疗效短暂；少数没有症状的患者可能只需观察，不需干预。•糖皮质激素:缓解CD的临床症状，尤其是改善淋巴结肿大和纠正实验室检查异常，但是作用短暂，减量或中断治疗后可反复，持续缓解者少见。长期使用激素可增加严重细菌感染的风险。因此，只有当最终治疗方案尚未确定或延迟时，方可单独使用激素。化疗弥漫型具有侵袭性，属于淋巴组织增殖性疾病，可选择非霍奇金淋巴瘤的治疗方案，但尚无统一化疗方案，常根据疾病侵袭程度进行选择。常用方案：CVP(环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)CHOP(环磷酰胺+阿霉素十长春新碱+泼尼松)。由于存在骨髓及免疫抑制，化疗时感染风险较高。利妥昔单抗•利妥昔单抗是抗CD20的单克隆抗体，对伴或不伴HIV／HHV-8感染的CD患者有效。•一项前瞻性Ⅱ期临床试验显示，24例联合化疗后复发的HIV相关MCD患者采用利妥昔单抗治疗(375mg／m，每周1次，持续4周)后，1例患者死于疾病进展，23例(95．8％)达完全缓解(CR)。•治疗结束后1年内，1例死于原因不明的急性呼吸衰竭，4例复发，l7例(7l％)持续缓解，总体生存率92％。•主要副反应是轻至中度感染，Kaposi’S肉瘤轻度恶化抗病毒治疗•更昔洛韦、西多福韦等多种抗病毒药物能够明显抑制HHV-8DNA复制，使部分HHV-8感染的MCD患者得到不同程度缓解。IL-6拮抗剂•2005年6月，日本批准tocilizumab(抗人IL-6受体的人源化单克隆抗体)治疗CD，目前该药尚处于Ⅱ期临床试验阶段。•Nishimoto等采用tocilizumab治疗了28例HIV阴性患者，结果显示患者淋巴结肿大等体征、临床症状及实验室指标均有改善；15例需要长期激素治疗的CD患者中，11例激素可减量或停用。部分患者的治疗长达3年，副反应轻微，仅为轻度渗出相关症状和短暂的白细胞减少。Toeilizumab的长期治疗可能有效。新的靶向治疗药物•CD的重要病理特点为新生血管形成（沙利度胺）；•硼替唑米是一种蛋白酶抑制剂，可抑制IL一6自分泌，同时也可减少输血和降低炎症因子水平。•临床病例病史(case1)•F/67岁•体检发现双侧肾盂占位7天•无尿频、尿急，无血尿；无恶心、呕吐•入院查血、尿常规及肿瘤标记物正常。•既往高血压20年，糖尿病4年•IVP：双侧肾盂未见显影；双侧肾盏显示清晰，小盏杯口锐利。超声：双侧集合系统内低回声，左侧大小约37mmx25mmx28mm，右侧大小约39mmx34mm，回声欠佳，界不清，内隐约可见点状血运；周围集合系统扩张。44Hu69Hu91Hu71Hu•手术记录：全麻下行右侧肾窦脂肪淋巴结组织切除活检病理：Castleman’s病（浆细胞型）•Case2•M/51•发现颈前肿物2年余•Case3•F/31岁•右侧颈部肿物半年余•Case4•F/61岁•查体发现腹膜后占位•Case5•F/30岁•胸闷咳嗽半月•Case6•F/35岁•体检发现腹膜后占位小结•CD是一种反应性淋巴结增生性疾病，淋巴结无异质细胞；•可向恶性淋巴瘤转化（MCD）；•发病率低，无特异性，诊断主要靠病理；•病因及发病机制不明；•无明确治疗方案；•UCD预后好，MCD预后差。谢谢！