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山东省基层医疗机构医务人员基本药物合理使用师资培训消化系统基本药物应用基本药物合理应用培训内容1、食管、胃疾病2、肝脏疾病3、胰腺疾病4、其他常见疾病2基本药物合理应用培训第一部分食管、胃疾病3基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病4基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病5【诊断要点】1.GERD症候群①有典型的烧心和反流症状，且无幽门梗阻或消化道梗阻②有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状③如仅有食管外症状，但无典型的烧心和反流症状，尚不能诊断基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病62•胃镜检查3•24小时食管pH监测4•PPI诊断性治疗5•钡餐检查6•食管测压、胆汁反流测定基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病7【药物治疗】1、初始治疗奥美拉唑•口服•20mg，2次/日雷尼替丁•口服，•150mg，2次/日法莫替丁•口服•20mg，2次/日2、维持治疗强调按需治疗+铝碳酸镁•口服•1g，3次/日基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病83、辅助用药促动力药多潘立酮口服10mg，3次/日莫沙必利口服5mg，3次/日4、中成药丹栀逍遥散香砂六君子丸胃痛颗粒元胡止痛片基本药物合理应用培训第二节食管贲门黏膜撕裂综合征9基本药物合理应用培训第二节食管贲门黏膜撕裂综合征10【概述】食管贲门黏膜撕裂征是指因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其他情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和（或）食管胃贲门连接处或胃黏膜撕裂而引起以上消化道出血为主的综合征。急症预后好【诊断要点】突发急性上消化道出血，出血前有反复干呕或呕吐，继之呕血，多为新鲜血液。根据病史、临床表现，特别是结合内镜检查，对本病做出正确诊断并不难，关键是要及时进行胃镜检查。基本药物合理应用培训第二节食管贲门黏膜撕裂综合征11【药物治疗】1、止吐药肌内注射甲氧氯普胺。成人10～20mg，一日剂量不超过0.5mg/kg。肾功能不全者，剂量减半。2、静滴雷尼替丁或法莫替丁1）雷尼替丁注射液：50mg，稀释后缓慢静滴（1～2小时），或缓慢静脉推注（超过10分钟），或肌注50mg，以上方法可一日2次或每6～8小时给药1次。2）法莫替丁注射液：20mg，一日2次，用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液20ml进行溶解，缓慢静脉注射或与输液混合进行静脉点滴。基本药物合理应用培训第三节急性胃炎12基本药物合理应用培训第三节急性胃炎13【诊断要点】1.主要根据病史和症状做出诊断。急性起病，表现为上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、纳差等一系列上消化道症状。2.必要时可行胃镜检查。如在发病24～48小时内行内镜检查，则可以看到胃黏膜病损以胃体、胃底为主，而非甾体类消炎药或乙醇所致胃黏膜病损则以胃窦部为主。3.病因诊断。应注意询问病史中有无服用非甾体类消炎药、酗酒、应激或严重的临床疾病。检查是否存在幽门螺旋杆菌（Hp）感染。4.对于以急性腹痛为主要表现者，应注意通过病史、查体及辅助检查排除急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎等急腹症。基本药物合理应用培训第三节急性胃炎14【药物治疗】1、针对病因乙醇非甾体类消炎药根除幽门螺杆菌（1）一线治疗：①奥美拉唑（20mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；②奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；③奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+左氧氟沙星（0.5g，一日1次）+甲硝唑（0.4g）；④奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+左氧氟沙星（0.5g，一日1次）。（2）补救治疗：奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g）。各方案均为1日2次（除特别标明者），疗程7～14天（对于耐药严重的地区，可考虑疗程14天，但不要超过14天）。服药方法：质子泵抑制剂早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用。基本药物合理应用培训第三节急性胃炎152、对症治疗雷尼替丁：口服，150mg，一日2次，抑酸药法莫替丁：口服，20mg，一日2次，抑酸药铝碳酸镁：口服，1g，一日3次，抗酸药枸橼酸铋钾：口服，0.11g，一日4次，胃黏膜保护剂奥美拉唑：对于出现消化道出血的患者首选40mg，静脉注射，一日1次基本药物合理应用培训第三节急性胃炎163、中成药香砂六君丸气滞胃痛颗粒元胡止痛片三七胶囊胃苏冲剂云南白药胶囊基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎17基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎18一、慢性浅表性胃炎【概述】慢性浅表性胃炎（chronicsuperficialgastritis，CSG）是指各种不同原因引起的胃黏膜的慢性炎性病变，是慢性胃炎发展的最初阶段。主要病因为刺激性食物和药物、细菌或病毒及其毒素、胆汁反流、幽门螺杆菌感染及精神因素等。常见于青壮年，男性多于女性。主要表现为消化不良症状，如上腹部饱胀不适、恶心、嗳气等或酸相关性症状，如饥饿性上腹疼痛、反酸等症状时轻时重，反复发生，常因受凉等加重合并糜烂时，可出现反复小量出血或大出血基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎19【诊断要点】1.根据患者反复发生的上腹不适症状，可拟诊。2.确诊CSG之前需要和以下疾病进行鉴别，如消化性溃疡病、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良等。3.对伴有食欲不振、体重下降、贫血的患者须排除胃恶性肿瘤，建议行胃镜检查明确诊断。一、慢性浅表性胃炎基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎20一、慢性浅表性胃炎【药物治疗】阿司匹林非甾体类消炎药1、减少胃酸分泌抗酸药•复方氢氧化铝片，口服，2片，一日3～4次•铝碳酸镁，口服，1g，一日3次抑酸药•雷尼替丁，口服，150mg，一日2次•法莫替丁，空腹口服，20mg，一日2次清除Hp•三联或四联疗法（前已述）基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎21一、慢性浅表性胃炎2、胃黏膜保护剂疗程2周。橼酸铋钾，口服，110mg，一日4次；或220mg，一日2次。胶体果胶铋，200mg，一日4次，三餐前半小时和睡前各口服一次。3、对症治疗解痉药•复方颠茄片（1～2片），按需服用或一日3次•山莨菪碱针剂（10mg），一日总量0.5～3mg助消化药•乳酶生，0.3～0.9g，一日3次，饭前服用促动力药•甲氧氯普胺，5～10mg，一日2～3次，短期应用•多潘立酮，10～20mg，一日3次，疗程2～4周•莫沙必利，5mg，一日3次基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎224、中成药香砂养胃丸三九胃泰颗粒元胡止痛片快胃片胃苏冲剂丹栀逍遥丸一、慢性浅表性胃炎附子理中丸基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎23二、慢性萎缩性胃炎【诊断要点】1.根据患者年龄、病程及上述非特异性消化道症状，可拟诊。胃镜下胃黏膜活检是慢性萎缩性胃炎诊断的最可靠方法。2.确诊之前需要和以下疾病进行鉴别，如消化性溃疡病、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良等。3.如伴有消瘦、消化道出血时建议行胃镜或上消化道造影检查。基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎24二、慢性萎缩性胃炎【药物治疗】（具体用法见“慢性浅表性胃炎”）根除幽门螺杆菌治疗抑酸或抗酸治疗保护胃黏膜增强胃排空能力助消化药物纠正恶性贫血，维生素B12针剂，25～100μg，一日1次，肌内注射或隔日50～200μg肌内注射。基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎25附胆汁反流性胃炎【诊断要点】1.根据患者上腹痛和呕吐表现，有胃切除术、胆系疾病史可以拟诊。2.胃镜检查是确定胆汁反流性胃炎的主要方法。3.确诊BRG之前需要和以下疾病进行鉴别，如消化性溃疡病、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良等。基本药物合理应用培训第四节慢性胃炎26附胆汁反流性胃炎【药物治疗】（具体用法见“慢性浅表性胃炎”）（1）熊去氧胆酸：一日8～10mg/kg，早、中、晚进餐时分次口服。常见不良反应为腹泻、便秘，偶见过敏、头痛、头晕、胰腺炎和心动过速等。胆道完全梗阻和严重肝功能减退者禁用。（2）促胃肠动力药（3）保护胃黏膜（4）抑酸药物（5）中成药基本药物合理应用培训第五节消化性溃疡27基本药物合理应用培训第五节消化性溃疡28【诊断要点】根据患者慢性病程、周期性发作的节律性、中上腹疼痛等症状，可作出初步诊断。内镜检查可确诊。可到有条件的上级医院进行相关检查。1.疼痛的节律性十二指肠溃疡疼痛多在餐后2～3小时出现，持续至下次进餐或服用抗酸药后完全缓解。十二指肠溃疡可出现夜间疼痛。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1～2小时逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。2.疼痛的周期性大多数患者反复发作，持续数天至数月后继以较长时间的缓解，病程中发作期与缓解期交替。基本药物合理应用培训第五节消化性溃疡29【药物治疗】1、质子泵抑制剂奥美拉唑：常用剂量20～40mg，一日1～2次，餐前服用。十二指肠溃疡和胃溃疡的疗程分别为4周和6～8周。2、抗酸药3、H2受体拮抗剂复方氢氧化铝：口服，成人2～4片，一日3次。饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服。铝碳酸镁，口服，1g，一日3次，十二指肠溃疡和胃溃疡的疗程分别为6周和8周。雷尼替丁：口服，成人0.15g，一日2次。于清晨和睡前服用。法莫替丁：口服，20mg，一日2次，早、晚餐后或睡前服。4～6周为一疗程。溃疡愈合后的维持量减半。西咪替丁：口服，200mg，一日4次，三餐后及睡前服，或400mg，一日2次。4～6周为一疗程。基本药物合理应用培训第五节消化性溃疡305、清除幽门螺杆菌4、黏膜保护药枸橼酸铋钾：成人110mg，一日4次，前3次于三餐前半小时，第4次于晚餐后2小时服用；或一日2次，早晚各服220mg。胶体果胶铋，200mg，一日4次，三餐前半小时和睡前各口服一次。硫糖铝，口服，1g，一日3～4次。（1）一线治疗：①奥美拉唑（20mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；②奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；③奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+左氧氟沙星（0.5g，一日1次）+甲硝唑（0.4g）；④奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+左氧氟沙星（0.5g，一日1次）。（2）补救治疗：奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g）。各方案均为1日2次（除特别标明者），疗程7～14天（对于耐药严重的地区，可考虑疗程14天，但不要超过14天）。服药方法：质子泵抑制剂早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用。基本药物合理应用培训第五节消化性溃疡31伴上消化道出血者可予三七胶囊或者云南白药胶囊以化瘀止血如出血同时伴肢体倦怠，食欲不振，面色萎黄者加归脾丸因久病入络见疼痛固定，持久而明显者加元胡止痛片因肝郁气滞见胃脘连及两胁胀痛、心烦易怒、嗳气频作者用胃苏冲剂或气滞胃痛颗粒因脾胃虚寒见胃脘疼痛，畏寒喜暖，得温痛减者用附子理中丸6．中成药类基本药物合理应用培训第二部分肝脏疾病32基本药物合理应用培训第六节非酒精性脂肪性肝病33基本药物合理应用培训第六节非酒精性脂肪性肝病34【诊断要点】NAFLD的临床分型包括SFL、NASH和肝硬化。其诊断依据如下：（1）每周饮酒中含乙醇量140g（女性70g／周）；（2）排除药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪肝；（3）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准；（4）无其他原因可以解释的肝酶持续异常；（5）肝活检提示脂肪性肝病；（6）存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血质紊乱、高血压病等危险因素。具备上述第（1）～（2）项和第（3）及第（4）项中任一项者可能为NAFLD。具备上述第（1）项+第（2）项+第（5）项者可确诊为NAFLD，可根据肝活检改变区分SFL和NASH，结合临床诊断脂肪性肝硬化。同时具备第（6）项和（或）经相关处理后第（3）～（4）项指标改善者可明确NAFLD的诊断。基本药物合理应用培训第六节非酒精性脂肪性肝病35【药物治疗】熊去氧胆酸：0.25g，一日3次，口服。不良反应少，常见腹泻。联苯双酯：