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2015中国STEMI诊断和治疗指南解读——STEMI患者的急诊救治中国急性心肌梗死患者现状2014年中国年度心血管病报告显示我国心梗患者数量已达250万，每5位成人中有1名心血管病患者急性心肌梗死流调数据我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，与2012年相比，2013年农村地区急性心梗死亡率明显升高，且大幅度超过了城市平均水平陈伟伟等.中国循环杂志2015;30(7):617-622.16.4623.223.1621.525.5323.4739.7243.1438.0947.3639.3266.621217.3615.7711.318.428.134.1244.9543.1948.5342.551.45010203040506070急性心急梗死死亡率(1/10万)农村城市年份随着欧美国家指南陆续更新，我国STEMI指南也于2015年更新美国欧洲中国•2010急性STEMI诊断和治疗指南8•2012PCI治疗指南9•2015急性STEMI诊断和治疗指南10•2010ESC/EACTS心肌血运重建指南5•2012ESCSTEMI指南6•2014ESC/EACTS心肌血运重建指南7•2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南1•2011ACCF/AHACABG指南2•2013ACCF/AHASTEMI指南3•2015AHACABG术后二级预防指南41.LevineGN,etal.JAmCollCardiol2011;58(24):e44-122.2.HillisLD,etal.Circulation.2011;124:1–1773.O‘GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.4.KulikA,etal.Circulation.2015;131:927–965.WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-2555.6.StegG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-2619.7.WindeckerS.EurHeartJ2014;35(37):2541-619.8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2010;38(8):675-690.9.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志2012;40(4):271-277.10.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2015版更新•更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层”•更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床•更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.与2010版指南相比，2015新指南2015STEMI指南内容概览诊断和危险分层急救流程入院后一般处理再灌注治疗抗栓治疗其他药物治疗患者出院前评估二级预防与康复院前诊断与急救入院后治疗出院评估及院外康复中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.2015STEMI指南主要内容介绍诊断和危险分层急救流程院前诊断与急救入院后治疗出院评估及院外康复中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.STEMI患者的诊断和危险分层中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.临床评估实验室检查危险分层•病史采集：不典型疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等•典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10~20min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)•体格检查：新指南建议采用Killip分级法评估心功能•心电图(FMC后10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低•血清心肌损伤标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB•影像学检查•新指南强调，症状和心电图能够明确诊断的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗•高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素Killip心功能分级法1Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2新指南建议采用Killip分级法评估心功能1.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.2.MelloBH,etal.ArqBrasCardiol2014;103:107-17.组间p0.000117.727.330.448.80102030405060KillipIKillipIIKillipIIIKillipIV长期(5年)死亡率(%)2入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评估STEMIvs.NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分级对死亡的影响，研究发现，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长期死亡具有预后意义分级症状与体征I级无明显的心力衰竭II级有左心衰竭，肺部啰音50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现III级肺部啰音50%肺野，可出现急性肺水肿IV级心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍院前急救流程：时间就是生命10min：FMC10分钟之内完成首份心电图检查90min：FMC后90min之内实施直接PCI12h：发病时间＜12h120min：FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院3~24h：溶栓成功后3~24h之内转院行冠脉造影否，行溶栓治疗是，行直接PCIFMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键几个重要的时间节点指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.FMCFMC(first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊•欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间•新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始“总缺血时间”实际影响患者预后需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求院前急救需要强调的关键点中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.缩短自发病至FMC的时间缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间•通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状•教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗•建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心•在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误我国急性心肌梗死患者急救不及时•发病至就诊时间延误•D2B和再灌注时间延迟D2N:进门至溶栓开始；D2B:进门至球囊扩张1.“胸痛中心”建设中国专家共识组.中国心血管病研究2011;9(5):325-334.2.GaoR,etal.Heart2008;94(5):554-560.中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状580510二级医院三级医院从症状出现到入院诊治的时间(h)55516190020406080100D2ND2B二级医院三级医院中位时间(min)缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：关键在于医疗统筹FMC(医护人员到达现场)急救运送同时直接PCI联系可行PCI的医院导管室相关医务人员进行术前准备报告患者情况中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心医护人员迅速识别STEMI若判断患者可及时运送至可行PCI的医院若判断患者无法及时运送至可行PCI的医院在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的溶栓治疗医疗机构胸痛中心的建立中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.“胸痛中心”一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化•对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率•优化医疗资源的利用，改善患者预后显著降低急性胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间；降低患者死亡率规范化胸痛中心的建立缩短救治时间，改善预后D2B:进门至球囊扩张向定成等.中华心血管病杂志2013;41(7):568-571.一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用050100150胸痛中心建立前1年接受PPCI胸痛中心建立后1年接受PPCI年平均D2B时间最短月平均D2B时间时间(min)127±7472±2373±1456±11P0.01P0.016.524.73.414.10102030胸痛中心建立前1年接受PPCI胸痛中心建立后1年接受PPCI住院病死率住院期间心力衰竭发生率(%)P0.05P0.052015STEMI指南主要内容介绍诊断和危险分层急救流程再灌注治疗抗栓治疗其他药物治疗院前诊断与急救入院后治疗出院评估及院外康复中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.三种STEMI再灌注治疗的手段中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.•优势：不具备及时PCI条件时可急行溶栓治疗•不足：血管再通率低，有出血风险•优势：血管再通率高，无异物置入•不足：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注损伤可能•优势：血管再通率高，创伤小，恢复快•不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高溶栓治疗介入治疗冠脉搭桥术我国STEMI患者再灌注治疗的比例亟待提高美国1559402040608010019902009再灌注治疗率(%)592902040608019902009D2N平均时间(min)P趋势0.0011208705010015019942009D2B平均时间(min)P趋势0.001英国2795524020406080100再灌注治疗静脉溶栓急诊PCISTEMI患者再灌注治疗比例(%)45.344.8020406020012011STEMI患者未行再灌注治疗比例(%)P趋势=0.69中国3合适、及时地启动任何一种再灌注治疗要比死板地坚持选择某种治疗方