偏头痛诊断与防治共识解读

偏头痛诊断与防治共识解读第四军医大学西京医院神经内科赵钢偏头痛是常见病•偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%～10%；•偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；•女性比男性多见；•近半数患者可有家族史；偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾疼痛残疾*特别严重33%中等18%严重47%部分损害39%功能正常8%严重损害卧床53%*有严重头痛的患者.轻度1%LiptonRBetal.Headache.2001;41:638-645;LiptonRBetal.Headache.2001;41:646-657偏头痛是致残性疾病•WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。WHOGlobalBurdenofDisease2000study.举例:患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。一般AD患者的病程也就8年•发病率和患病率高•发作频繁：平均每月发作1.5次50%患者超过2次•持续时间长：平均持续24小时25%患者持续超过2天•发作影响大：1/3患者因发作而不能上学/上班，2/3因发作而使学习/工作效率下降一半以上偏头痛危害很大发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏头痛是进展性疾病人群的4%-5%为慢性每日头痛其中75%的原因是由偏头痛转化而来30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明偏头痛还可伴随多种疾病•偏头痛增加缺血性卒中的危险•偏头痛导致亚临床的脑的结构病变•偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关•偏头痛与多种精神障碍相关•其他我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观•诊断混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛•治疗混乱:未按照循证医学的要求进行正规的治疗•宣教混乱:缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥•研究混乱:许多临床研究不正规偏头痛临床诊治状况调查0%20%40%60%80%100%偏头痛有神经生物学基础头痛是工作的重要部分头痛病人费时头痛病人更易有情感因素头痛病人更易有精神问题头痛病人期望保持现状对头痛病人增多感兴趣病人满意度是治疗的重要考虑鼓励病人记日记充分评估疗效减少药物滥用可降低残疾治疗稳定后评估疗效考虑非药物治疗同意不同意无看法未发表/遗失偏头痛性头痛的特点•发作性:持续4-72小时•头痛部位:偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)•疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)•疼痛性质:搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)•伴随症状:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动•缓解因素:休息儿童偏头痛的头痛特点•发作持续时间短:1-72小时•部位:双侧多见•疼痛性质:不能准确描述•伴随症状:不易发现,可由行为改变判断•非头痛表现:可表现为周期性呕吐或腹痛•其他:容易有晕动症偏头痛的先兆•定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状•机制:扩散性抑制(SD)•临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布•持续时间:5-20分钟,不超过60分钟常见偏头痛症状曾经出现过近期出现频率很高100806040200头痛视觉症状嗅觉敏感恶心呕吐光敏感%偏头痛的分类和分型•1988年首次提出分型，使用了16年，证明是正确和有效的，发现新的头痛类型。•2004年ICHD-2，基本保持原来的分类，仅做了较少修订。•是临床和研究的指南，是学术杂志发表的要求。ICHD-II偏头痛分型11.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛231.6很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆偏头痛1.6.2很可能的有先兆偏头痛1.6.3很可能的慢性偏头痛1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗死的持续先兆1.5.4偏头痛性梗死1.5.5偏头痛诱发的癇样发作ICHD-II的分级编码法•类（1偏头痛，2紧张型头痛）•型1.2（伴先兆偏头痛）•亚型1.2.4（偏瘫偏头痛）•多种形式者,按照轻重联合诊断和编码偏瘫型偏头痛患者有滥用药物和发作性紧张型头痛（1.2.4+8.2+2.2）按照需要分级（普通诊断/专科诊断/研究）如何使用ICHD-II•分类和诊断标准病因-继发性临床表现-原发性日记重要•诊断标准明晰可操作性•工具•病史最重要——原发性头痛没有诊断检查主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响EEG、TCD不推荐为常规诊断检查•收集病史的关键：时间：起病、频率、持续时间特点：部位、程度、性质原因：易感,促发,加重,缓解及家族史反应：发作时的活动及其限制，药物发作间期：感觉、担心•患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断•儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显病史是诊断偏头痛的关键头痛患者的体检•体检对患者的保证•注意查眼底•推荐查血压•注意查头颈肌压痛•查下颌和咀嚼活动•查脑膜刺激征偏头痛的神经影像学检查指征：•异常的神经系统检查发现•头痛频率或程度的急剧加重•头痛的性质发生变化•50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛•多种治疗无效的头痛•有头晕或麻木等其他症状头痛诊断流程详细的病史和体检警示表现考虑原发性表现不典型?原发性头痛排除继发头痛再排除继发头痛NONONONO!!!警示考虑检查突然头痛SAH，AVM,后颅窝肿瘤神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病，系统感染，胶原血管病神经影像，LP，活检、验血局灶神经体征或症状占位，AVM,胶原血管病神经影像，验血非视觉感觉先兆视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎神经影像，LP咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位神经影像，LP妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，垂体卒中神经影像新发头痛于患有肿瘤转移神经影像，LPLyme病脑膜脑炎神经影像，LPHIV机会感染，肿瘤神经影像，LP偏头痛的名称•无先兆偏头痛(普通型偏头痛,MO)•先兆型偏头痛(经典型偏头痛,MA)•1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛”•2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究偏头痛的诊断（1）原发性头痛的特点：•反复发作•发作间期无症状•临床综合征（IHS标准）•体格检查正常•无器质性原因•除外:药物滥用头痛偏头痛的诊断（2）1.1无先兆偏头痛A.符合B-D项特征的发作至少5次B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时C.有下列头痛特征中的至少2项1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D.头痛过程中至少伴随下列1项1.恶心和(或)呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病偏头痛的诊断（3）伴偏头痛性头痛的典型先兆A.符合B-D特征的发作至少2次B.先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状:1.完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状2.完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现3.完全可逆的言语功能障碍C.C.至少满足下列的2项:1.同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2.至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟3.症状持续5-60分钟D.在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛E.不能归因于其他疾病偏头痛的诊断（4）•典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2）有典型先兆,头痛不符合1.1标准•典型先兆不伴头痛（1.2.3）需与TIA,癫痫区别•家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4）一级亲属有•散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5）一级亲属无偏头痛的诊断（5）•基底型偏头痛(1.2.6）原为基底动脉偏头痛有下列两种可完全恢复的先兆:构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力头痛表现同1.1标准偏头痛的诊断（6）•儿童周期性综合征（1.3）周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征腹型偏头痛（1.3.2）:为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点:中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白取消交替性偏瘫良性阵发性眩晕（1.3.3）偏头痛的诊断（7）•网膜型偏头痛（1.4）•偏头痛并发症（1.5）慢性偏头痛（1.5.1）:15天/月,3月以上,无滥用药偏头痛持续状态（1.5.2）:超过72小时,性质严重,衰弱无梗死的持续先兆（1.5.3）超过1周1小时至1周为很可能的有先兆偏头痛（1.6.2）偏头痛的诊断（8）•偏头痛性梗死（1.5.4）影像学证据•偏头痛触发的痫性发作（1.5.5）儿童先兆1小时内典型的癫痫发作•很可能的偏头痛（1.6）仅一条不符合标准偏头痛障碍评估测量调查表（HIT-6）1.当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？从不很少有时经常总是2.头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？从不很少有时经常总是3.当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？从不很少有时经常总是4.在过去4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？从不很少有时经常总是5.在过去4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？从不很少有时经常总是6.在过去4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？从不很少有时经常总是小计（每项6分）小计（每项8分）小计（每项10分）小计（每项11分）小计（每项13分）依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。•评分≥56分，采用中度到重度疾病治疗方案•评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。1.3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？天2.3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？天3.3个月内因为头痛你有几天没能做家务？天4.3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？天5.3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？天A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计）天B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点）天偏头痛的治疗是整合的治疗处置偏头痛的治疗原则1.确立科学的正确的防治观念和目标2.保持健康的生活方式3.寻找并避免各种诱因4.充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)5.药物干预包括急性期治疗和预防治疗完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望偏头痛患者的治疗期望76798385870%25%50%75%100%缓解相关症状无副反应快速起效无复发完全止痛偏头痛急性期治疗•目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能•药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类•选用方法：分层法阶梯法•使用时机：尽早•止吐和促进胃动力药•使用频率：不宜多,避免药物滥用预防性治疗可减少医疗资源的利用及相关费用减少门减少急减少CT减少MRI诊次数诊次数检查检查47%25%28%频率残疾预防性治疗并未得到充分认识53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准5%95%不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗LiptonRB