1 压力性损伤的预防

压疮预防新进展厚德守责精医为民•压力性损伤的定义、分期及伤口评估一•压力性损伤发生的危险因素二•压力性损伤评分量表的使用三•压力性损伤的预防四•压力性损伤的预防误区五内容厚德守责精医为民压力性溃疡•由于压力或压力联合剪切力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多因素与压疮的发生和发展有关，但所起的作用还有待进一步验证。压力性损伤•发生在骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局限性损伤。由剧烈和/或长期的压力或压力联合剪切而导致。可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，可能伴有疼痛。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、并发症和软组织条件的影响。因弥漫性蜂窝织炎、胶带撕脱伤、糖尿病神经病变及失禁等造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴一、压力性损伤的定义及分期厚德守责精医为民更新项目以前2016年4月8日以后意义术语名压力性溃疡压力性损伤更加准确的描述了完整皮肤处的压力性损伤分期数字罗马数字阿拉伯数字分期名可疑深部组织损伤深部组织损伤更加确切新增医疗器械相关性压力性损伤定义及黏膜压力性损伤定义附加4溃疡：指皮肤或黏膜的破损伴表层组织缺失，但无法正确描述1期或深部组织损伤。损伤：皮肤可以是完整的，也可以是破损的。厚德守责精医为民•即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍是不可避免的1•数字分期系统并不意咪着压疮的进展是由1期逐步进展到4期,也不意味愈合从4期逐步恢复到1期2•压力性损伤可能比当初看到的范围更大。评估伤口基底和周围组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变3•即使实施最佳的照护,深部组织损伤仍可能进展成全层组织损伤的伤口4关于2016新版分期系统的补充说明厚德守责精医为民1期压疮：指压不变白红斑，皮肤完整2期压疮：部分皮层缺失，真皮层暴露，可见完整/破损的浆液性水疱。3期压疮：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪、肉芽组织和伤口边缘内卷4期压疮：全层皮肤、组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉显露深部组织损伤：皮肤完整或破损，呈深红色，紫色、褐色,充血水疱不可分期压疮：全层组织缺损，被腐肉焦痂覆盖，深度未知一、压力性损伤的定义及分期厚德守责精医为民深部组织损伤厚德守责精医为民不可分期压力性损伤厚德守责精医为民4期压力性损伤厚德守责精医为民2期压力性损伤厚德守责精医为民深部组织损伤厚德守责精医为民1期压力性损伤厚德守责精医为民3期压力性损伤厚德守责精医为民2期压力性损伤厚德守责精医为民3期压力性损伤厚德守责精医为民4期压力性损伤厚德守责精医为民深部组织损伤厚德守责精医为民3期压力性损伤厚德守责精医为民医疗器械相关性压力性损伤•指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤•由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤无法进行分期。一、压力性损伤的定义及分期厚德守责精医为民定义:即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，釆取了所有措施，有的压力性损伤仍旧是不可避免的。这些措施包括:①评价了个体的健康状况和压疮危险因素;②定义和采取了公认的标准实践措施③监测和评价了措施的影响及效果;④修改了怡当的方法。关于难免性压力性损伤厚德守责精医为民部位分类/分期大小颜色伤口周围情况窦道、潜行渗出气味压力性损伤的评估与记录厚德守责精医为民压力性损伤的评估与记录伤口的描述（1）描述伤口床的颜色：常用所占的百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。（2）伤口渗出液的量：量的描述说明无渗出24小时内更换的纱布不潮湿少量渗出24h渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过1块中等量渗出24h渗出量5-10ml，每天更换1-2块纱布大量渗出24h渗出量超过10ml，每天至少更换3块纱布厚德守责精医为民压力性损伤记录错误案例骶尾部指压不变白红斑，面积3*3*0.1cm，1期压力性损伤。大便失禁，肛周皮损，面积为3*3*0.3cm，3期压力性损伤。骶尾部压力性损伤，50%黑痂，50%腐肉，4期压力性损伤。2期压力性损伤，100%肉芽组织填充创面。厚德守责精医为民二、压力性损伤发生的危险因素1•外源性因素2•内源性因素2428January2020厚德守责精医为民压力剪切力摩擦力潮湿外源性因素2528January2020厚德守责精医为民•表皮压力达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%•当表皮承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤•——翻身间隔时间不得大于2小时•——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮1、与持续时间、压力强度有关•压力造成的损害是由深至浅的•长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤•——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面2、与机体组织对压力耐受性有关压力对皮肤的影响2628January2020厚德守责精医为民剪切力对皮肤的影响1、剪力常发生在半坐卧位，作用于深部组织2、能切断较大区域的血液供应，引起组织相对对移位，血管扭曲甚至断裂3、剪切力比垂直方向的压力更具危害。厚德守责精医为民摩擦力去除皮肤角化层使局部皮肤温度增高增加皮肤对压疮的敏感性摩擦力对皮肤的影响厚德守责精医为民失禁、引流液、汗液及频繁擦洗损伤皮肤表面微环境，导致皮肤浸渍，易受剪切力、摩擦力所伤潮湿所致皮损并非压疮，但可增加压疮的风险潮湿对皮肤的影响厚德守责精医为民内源性因素感觉营养组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素28January2020厚德守责精医为民三、Braden评分量表的使用包含6个危险因素1.感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力2.潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度3.活动:身体活动的程度、范围4.移动能力：改变或控制躯体位置的能力5.营养：平常的食物摄入模式6.摩擦力和剪切力总分为23分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为18分，15-18分为低危患者，13-14分中危患者，10-12分为高危患者，≤9分为极高危患者。对评分值在15-18分每周至少评估一次；对评分值在13-14分每周至少评估两次；对评分值≤12分每周评估两到三次，病情变化随时评估。总分≤18分应采取预防措施单项≤2分应针对该项采取措施厚德守责精医为民评分项目1分2分3分4分1.感知完全受限大部分受限轻度受限没有改变机体对压力所引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）；绝大部分机体对疼痛的感觉受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适；机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感；机体的1~2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应；机体没有对疼痛或不适的感觉缺失厚德守责精医为民评分项目1分2分3分4分2.潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动或给患者翻身时患者皮肤是湿的皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班更换一次每天需要额外换一次床单皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可厚德守责精医为民评分项目1分2分3分4分3.活动卧床不起局限于轮椅活动可偶尔步行经常步行身体活动的程度、范围限制在床上行动能力严重受限或没有行走能力。可在帮助下坐椅或轮椅。白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次厚德守责精医为民评分项目1分2分3分4分4.移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限改变或控制躯体位置的能力没有帮助的情况下，不能完成躯体或四肢的位置变动偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独自完成经常的或显著的躯体位置变动，或保持体位能经常独立地改变躯体或四肢的位置，不能完全翻身独立完成经常性的自行体位改变厚德守责精医为民评分项目1分2分3分4分5.营养重度营养摄入不足可能营养输入不足营养摄入适当营养摄入良好平常食物的摄入模式从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体；没有摄入流质饮食；禁食或（和）清液摄入或静脉输入大于5天很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；摄入低于理想量的流质或者管饲可摄入供给量的一半以上；每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需要补充食物厚德守责精医为民评分项目1分2分3分6.摩擦力和剪切力有此问题有潜在的问题无明显的问题移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落；需要大力帮助重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦躯体移动缺乏，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体；在床上或椅子上总是保持良好的位置厚德守责精医为民厚德守责精医为民Braden评分及全身皮肤评估厚德守责精医为民患者女，89岁,因“咳嗽、咳痰2天,气促半天”拟“重症肺炎”收住院,气管插管接呼吸机辅助呼吸,神志不清,躁动,对疼痛刺激有反应,绝对卧床,能在床上轻微移动,协助下翻身,鼻饲营养液200M/Q4H,留置导尿,翻身时有漏尿,每天需更换床单4-5次。感知潮湿活动能力移动能力营养摩擦力/剪切力2总分：10分属于高危患者23111厚德守责精医为民患者男,28岁,因“发热17天,后枕及颈肩痛14天,双上肢麻木10天”“脊髓炎”收住。卧床,神清,胸部双乳头平面以下感觉消失,双上肢肌力4级,双下肢肌力0级。每天至少更换两套衣服，近几天食欲差,只能进食每餐的半份饭量,餐间少量水果。留置导尿,解成形便每2-3天1次。因活动时头颈及双上肢疼痛明显,常规协助Q2H翻身。感知潮湿活动能力移动能力营养摩擦力/剪切力1总分：9分属于高危患者22211厚德守责精医为民四、压力性损伤的预防——皮肤护理1、尽快（入院8小时内）进行皮肤评估，病情变化再次评估2、每班风险评估时，都要进行全面的皮肤检查3、失禁患者及时清洁皮肤,使用皮肤保护剂预防皮肤浸渍4、干燥皮肤使用皮肤保湿、润肤产品5、禁止对受压部位用力按摩28January2020厚德守责精医为民如何进行全面的皮肤评估六记录五量：伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直四判：是否属于压疮，在压疮哪个分期三注意：应注意骨隆突部位，医疗器械与皮肤接触的相关部位二触：触摸皮肤弹性、温湿度、水肿范围、有无疼痛一视：从头到脚查看皮肤颜色和完整性及渗出液28January2020厚德守责精医为民潮湿皮肤的护理温水清洗皮肤，并擦干喷洒溃疡粉于皮肤，可形成凝胶涂抹皮肤保护膜厚德守责精医为民失禁相关性皮炎压力性损伤原因潮湿（＋摩擦）压力（＋剪切力）常见部位会阴部骨隆突处，与医疗器械接触部位形状弥散性、对称分布局限性深度表浅的从表层到深层坏死无，可伴真菌感染可能有边缘模糊、不规则清晰颜色不均匀的红色红色、黄色、黑色失禁相关性皮炎与压力性损伤的区别厚德守责精医为民选择30°侧卧位避免摇高床头30°、半坐卧位和90°侧卧位根据患者病情、皮肤耐受度、移动能力和所用支撑面的特征决定翻身频率翻身时应抬起患者身体，避免拖、拉、拽压力性损伤的预防——体位安置与变换厚德守责精医为民1.足跟不和床面接触。沿整个小腿分散腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上2.膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲通过体位变换来预防足跟部压疮厚德守责精医为民厚德守责精医为民白蛋白35g/L或体重减轻超过15%即可认为存在营养不良，加强丰富蛋白质