第三节 急性阑尾炎病人的护理

•【发病机制及分类】•【护理评估】•【护理诊断及合作性问题】•【护理目标】•【护理措施】•【护理评价】急性阑尾炎病人的护理发病机制及分类阑尾腔梗阻是促使阑尾炎发生的重要原因。急性阑尾炎据其病理严重程度，可分为单纯性、化脓性和坏疽性三种病理类型，临床表现也会依次加重。护理评估•（一）健康史•（二）身体状况•（三）心理——社会状况•（四）辅助检查•（五）治疗要点及反应护理评估•（一）健康史•了解病人的年龄；•了解疾病发生的诱因，以便做好预防指导；•了解既往有无类似发作史；•成年女性病人应了解有无停经、月经过期、妊娠等。护理评估•（二）身体状况1．腹痛2．消化道症状3．全身表现4．体征护理评估1．腹痛急性阑尾炎典型的表现为转移性右下腹痛。数小时后炎症波及阑尾浆膜层和壁层腹膜，刺激了躯体神经，此时腹痛转移并固定于右下腹。若持续性剧痛范围扩大，波及腹大部或全腹，是阑尾坏死或穿孔并发腹膜炎的表现。护理评估2．消化道症状早期有反射性恶心、呕吐。部分病人因肠功能紊乱可有便秘或腹泻。如盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重及尿痛。护理评估3．全身表现多数病人早期仅有乏力、低热。炎症加重可有全身中毒症状，如寒战、高热、脉快、烦躁不安或反应迟钝等。护理评估4．体征（1）右下腹压痛（2）腹膜刺激征（3）特殊体征检查护理评估4．体征（1）右下腹压痛是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点,始终表现为一个固定位置的压痛。压痛的程度与炎症程度相关，若阑尾炎症扩散，压痛范围亦随之扩大，但压痛点仍以阑尾所在部位最明显（图15-7）。护理评估4．体征（2）腹膜刺激征包括压痛、反跳痛、腹肌紧张。这是由于壁腹膜受炎症刺激的一种防御性反应，常提示阑尾炎症加重，有炎性渗出、化脓、坏疽或穿孔等。护理评估4．体征（3）特殊体征检查部分病人表现不典型，可作以下辅助试验观察有无特殊体征出现：①结肠充气试验②腰大肌试验③闭孔内肌试验④直肠指检护理评估①结肠充气试验先用一手压迫左下腹结肠区，再用另一手按压其上方，驱使结肠内气体冲击有炎症的阑尾，引起右下腹痛为阳性（图15-8）。护理评估②腰大肌试验患者左侧卧位，左腿屈曲，被动过伸右腿（髋），引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于盲肠后，贴近腰大肌。护理评估③闭孔内肌试验病人仰卧位，使右髋屈曲90°并内旋，引起右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。护理评估④直肠指检在直肠右前方有触痛为阳性，提示阑尾位置低，其尖端指向盆腔。当炎症向盆腔扩散时，在直肠前壁和两侧壁有明显触痛或包块。护理评估•（三）心理——社会状况了解病人及家属对急性腹痛及阑尾炎的认知程度、心理承受能力及对手术的认知程度；妊娠期病人及其家属对胎儿风险的认知程度、心理承受能力及应对方式。护理评估•（四）辅助检查1．实验室检查2．B超检查护理评估•（四）辅助检查1．实验室检查2．B超检查多数病人的血常规检查可见白细胞计数和中性白细胞比例增高。尿常规可有少量红细胞，系输尿管受局部炎症刺激所致。如尿中出现大量红细胞，提示可能是输尿管结石。可显示阑尾肿大或阑尾周围脓肿。护理评估•（五）治疗要点及反应急性阑尾炎均宜行阑尾切除术。对单纯性阑尾炎及较轻的化脓性阑尾炎，也可试用抗生素、中药等非手术疗法。对有局限化倾向的阑尾周围脓肿则不宜手术，采用抗感染等非手术疗法，待肿块消失后3个月，再行手术切除阑尾。护理诊断及合作性问题•1．疼痛•2．体温过高•3．潜在并发症与阑尾炎症、手术创伤有关。与化脓性感染有关。急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、门静脉炎、术后内出血、术后切口感染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等。护理目标病人疼痛缓解；体温恢复正常；非手术治疗后的病人能说出预防方法。护理措施•（一）非手术疗法的护理•（二）手术前后护理•（三）心理护理•（四）健康指导护理措施•（一）非手术疗法的护理1．一般护理2．病情观察3．治疗配合护理措施1．一般护理（1）卧位病人宜取半卧位。（2）饮食和输液酌情禁食或流质饮食，并做好静脉输液护理。护理措施2．病情观察观察病人的神志、生命体征、腹部症状和体征及血白细胞计数的变化。应注意病程中腹痛突然减轻，可能是阑尾腔梗阻解除、病情好转的表现，但也可能是阑尾坏疽穿孔，使腔内压力骤减而腹痛有所缓解，但这种腹痛缓解是暂时的，并且体征和全身中毒症状迅速恶化。同时，应注意各种并发症的发生。护理措施3．治疗配合（1）抗感染遵医嘱应用有效的抗生素，常用庆大霉素、氨苄西林、甲硝唑等静脉滴注。（2）对症护理有明显发热者，可给予物理降温；便秘者可用开塞露；观察期间慎用或禁用止痛剂。护理措施•（二）手术前后护理1．一般护理2．治疗配合3．术后并发症的护理护理措施1．一般护理（1）卧位（2）饮食（3）早期活动病人回病房后，先按不同的麻醉安置体位。血压平稳后改为半卧位。术后1~2日胃肠功能恢复，肛门排气后可给流食，如无不适渐改半流食。术后4~6天给软质普食。但1周内忌牛奶或豆制品，以免腹胀。同时1周内忌灌肠及泻剂。轻症病人于手术当天即可下床活动，重症患者应在床上多翻身、活动四肢，待病情稳定后，及早起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。护理措施2．配合治疗遵医嘱使用抗生素，并做好静脉输液护理。护理措施3．术后并发症的护理（1）腹腔内出血（2）切口感染（3）腹腔脓肿（4）粘连性肠梗阻（5）粪瘘护理措施（1）腹腔内出血常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察血压、脉搏。如出现面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现，或腹腔引流管有血液流出，应立即将病人平卧，静脉快速输液，报告医生并做好术前准备。护理措施（2）切口感染是术后最常见的并发症。表现为术后3~5天体温升高，切口局部有红肿、压痛及波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流。护理措施（3）腹腔脓肿术后5~7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时和医生取得联系进行处理。护理措施（4）粘连性肠梗阻常为慢性不完全性肠梗阻。（5）粪瘘因炎症已局限，一般不致引起腹膜炎。属于结肠瘘。一般多可自行闭合，如经久不愈时考虑手术。护理措施•（三）心理护理稳定病人情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项，使病人能积极配合治疗。护理措施•（四）健康指导1．保持良好的饮食、卫生及生活习惯，餐后不做剧烈运动。2．及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性发作。3．术后早期下床活动，防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。4．阑尾周围脓肿者，告知病人3个月后再次住院行阑尾切除术。5．自我监测，发生腹痛或不适时及时就诊。护理评价病人疼痛是否得到缓解或控制；体温是否恢复正常；是否对阑尾炎的预防有无足够的了解。