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第三节慢性粒细胞白血病教学目的与要求1、了解本病病因、发病机理。2、掌握本病的临床表现和诊断要点及防治措施。3、熟悉本病的实验室检查。慢性粒细胞白血病（CML）是发生于造血干细胞水平上的克隆性疾病。细胞呈恶性增生，以细胞成熟障碍为特征，临床为一慢性过程，大量白血病细胞浸润引起脾脏明显肿大以及白细胞异常增多，出现Ph染色体为特征。临床表现一、起病缓慢早期可无任何症状，常因脾大或其他原因检查血象时偶被发现。一般患者很难明确起病时间。二、早期可出现的自觉症状以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。三、脾肿大为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。四、胸骨压痛：胸骨中下段五、其他：肝、淋巴结亦可肿大实验室检查一、血象①白细胞总数显著增高，常在50×109／L以上。半数患者在（100－400）×109／L，少数可达1000×109／L,极少数＜50×109／L。粒细胞象多样化：血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及杆状核占大多数。原粒及早幼粒常＜10％。嗜酸、嗜硷粒细胞比例增高。②血小板常增多。③红细胞及血红蛋白正常，也可轻度减低。二、骨髓象骨髓细胞增生明显活跃或极度活跃，粒红比例高达10－50∶1，分类计数与血象相近似，中性粒细胞硷性磷酸酶常减低或阴性。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。三、染色体检查约90％以上CML患者血细胞有一种异常染色体，称为费城染色体，多存在于粒细胞，还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。Ph＇染色体阴性患者的预后比阳性者差。Ph＇染色体虽为慢粒白血病标记染色体，但在2%急粒白血病、5%儿童急淋白血病及20%成人急淋白血病中也可出现，应注意鉴别。四、生化检查（一）血清维生素B12和B12结合力显著增高（可为正常人的15倍），是由于成熟粒细胞含有B12结合蛋白（转钴胺蛋白），CML患者的粒细胞破碎和分解，B12结合蛋白被释放，故血清B12增加。当CML缓解时，白细胞数虽然已恢复正常，但血清B12值尚4倍于正常人，认为存在粒细胞无效生成。（二）高尿酸血症由于白细胞大量增殖，核酸代谢加快，引起高尿酸血症，尤其在治疗时，白细胞大量的崩解，常导致高尿酸性肾病、肾结石、也可发生痛风。（三）乳酸脱氢酶升高，病情缓解时下降。诊断一、确立CML诊断：巨脾、血象、骨髓象、Ph＇染色体。二、临床分期CML的自然病程可分为慢性期和急变期，两期之间可能有一个移行阶段，称为加速期。（一）慢性期无症状或仅有乏力、低热等，血原粒细胞≤5％及骨髓原粒细胞≤10％。此期病情稳定，平均为3年，也有个别可长达10－20年。近几年来由于采取有效的治疗，可使急变期再回到慢性期，获得第二次稳定期。（二）加速期是指患者在慢性期的治疗过程中出现病情进展的各种征象，但尚未达到急性的标准。此期表现有：血及骨髓原粒细胞＞10％而＜20％；无其他原因出现贫血和血小板减少或血小板增高（＞1000×109／L）。（三）急变期骨髓或外周血原始细胞≥20％；急变的细胞形态，急粒变占60％；急淋变占20％；未分化占15％；其余可为红系，巨核或混合性变。一旦发生急变，获第2次完全缓解＜30％，中数生存期3－6月。鉴别诊断一、类白血病反应由于其他疾病引起反应性白细胞增高，与慢粒有许多相似之处，如白细胞总数明显增高，外周血有幼稚细胞，也可出现脾肿大。但类白的骨髓增生程度比较轻，一般以成熟阶段的中性粒细胞为主；硷性磷酸酶积分明显增高；无Ph‘染色体；可随原发病治愈而自行缓解。二、其他脾肿大性疾病如晚期肝硬化、血吸虫病均可有脾大，临床常与慢粒相混淆。血象及骨髓象可资鉴别。三、其他骨髓增生性疾病：原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症。CML为骨髓增生性疾病之一。治疗一、化疗（一）首选羟基脲1、作用迅速，用药2—3天后，白细胞下降。2、用该药治疗慢粒，其中数生存期比用白消安长些，且急性变率也低些。3、使用注意点：1）根据血象调整剂量2）预防尿酸性肾病：多饮水，保持尿量在每天1500ml以上；别嘌呤醇；碱化尿液。（二）马利兰（三）联合化疗HA方案（高三尖杉酯碱，阿糖胞苷）强烈联合化疗可使CML中数生存明显延长，使Ph＇阳性细胞明显减少，甚至可完全抑制。但骨髓抑制发生率较高，引起感染和出血。适合于中、高危病例。二、骨髓移植同种异基因骨髓移植（BMT）是目前认为能治愈慢性粒的方法。对有供者的患者，年龄在45岁以下，不管其病期如何均应选择BMT，以诊断后1年内的慢性期CML移植疗效最佳。自身骨髓移植和自身外周血干细胞移植亦能明显延长生存期，如在移植后并用α－干扰素，尚有治愈的希望。三、干扰素治疗干扰素具有抗细胞增殖作用。不论在体外试验或体内治疗都有抑制Ph＇阳性细胞的作用。毒性反应有发热、寒战、流感样症状，晚期毒性有食欲下降，消瘦、帕金森氏综合征，免疫性血小板减少等。四、急性变的治疗治疗急性白血病所有的方案，也可适合于治疗慢粒急变。