手的解剖

第七单元手的解剖•大纲要求•概述•表面解剖•详细内容•操作过程•实习要点•自我测试大纲要求手掌与手指掌面1.掌握手掌的层次结构及血管、神经的局部位置和分支分布（1）皮肤、浅筋膜；（2）掌腱膜；（3）掌浅弓、正中神经、尺神经浅支；（4）鱼际肌、屈指肌腱、蚓状肌、小鱼际肌；（5）掌深弓、尺神经深支；（6）掌深筋膜、掌骨、骨间肌。2.了解手背的筋膜间隙，手指腱滑液鞘及手掌滑液囊的形态特点。3.掌握手指掌侧结构特征及其临床意义。4.掌握腕部深筋膜形成的屈肌支持带（腕横韧带）、腕管及通过韧带浅面及深面的结构手背1.了解手背皮肤及浅筋膜的结构特征。2.了解分布于手背的神经（桡神经浅支、尺神经手背支）的来源及其局部位置。3.理解手指背侧层次结构及指深肌腱的形态特点。了解解剖学鼻烟窝的组成及其神经、血管的联属。4.了解腕部深筋膜形成的伸肌支持带（腕背侧韧带）及该韧带向深部形成的六个小格，以及各小格内通过的肌腱及其腱滑膜鞘。Back概述按局部解剖学特点，手部分为以下三部分：1.手掌——腕前区和掌部2.手背3.手指。Back表面解剖复查确认以下体表标志：肩胛冈、肩峰、肩胛骨脊柱缘、肩胛骨下角、肱骨内、外上髁、尺骨鹰咀、鼻烟壶、尺骨茎突、桡骨茎突。Back一、基础知识（一）手的骨性结构腕骨掌骨指骨舟、月、三角、豆大、小、头、钩—第1~5掌骨—近节、中节、远节指骨详细内容手骨（二）手关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、手指间关节。（三）手肌1.外侧群（鱼际肌）（1）拇短展肌（2）拇短屈肌（3）拇对掌肌（4）拇收肌2.内侧群（1）小指展肌（2）小指短屈肌（3）小指对掌肌3.中间群（1）蚓状肌：4块，屈掌指关节、伸指间关节（2）骨间掌侧肌：3块，使2、4、5指向中指靠拢（3）骨间背侧肌：4块，以中指为中心外展2、4、5指起于第2掌骨尺侧、4、5掌骨桡侧——止于第2、4、5指近节指骨底及指背腱膜起于第1~5掌骨对侧缘—止于第2、3、4指近节指骨及指背腱膜二、手掌的解剖手掌腕前区鱼际小鱼际掌心（一）手掌的浅层结构1.皮肤和浅筋膜腕前区的皮肤和浅筋膜薄而松弛，滑动性好；掌部皮肤厚而紧张坚韧，角化层厚。鱼际和小鱼际的浅筋膜较薄、掌心的浅筋膜致密，并有纤维隔将皮肤连于掌腱膜，分割皮下组织成无数小叶，浅的血管、淋巴管和神经穿行其中。2.浅血管、浅淋巴管、皮神经（1）前臂内、外侧皮神经（2）尺神经掌支（3）正中神经掌支（4）桡神经浅支3.掌短肌位于小鱼际近侧部浅筋膜内的薄层皮肌，受尺神经浅支支配。可固定浅筋膜，保护深面的血管和神经，收缩时隆起升高，加深掌心凹陷，有利于握拳和持拿工具。（二）手掌的深层结构1.深筋膜（1）腕部深筋膜：分两层浅层——腕掌侧韧带深层——屈肌支持带1）屈肌支持带（腕横韧带）尺侧端附于豌豆骨和钩骨钩，与腕掌侧韧带共同构成——腕尺侧管(有尺神经和尺动、静脉通过)桡侧端分两层附于手舟骨和大多角骨结节——腕桡侧管（包绕桡侧腕屈肌腱）2)、腕管由屈肌支持带和腕骨沟共同构成。管内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。在管内，各指浅、深屈肌腱被一屈肌总腱鞘（尺侧囊）包裹；拇长屈肌腱被拇长屈肌腱腱鞘（桡侧囊）包绕。两腱鞘均超过屈肌支持带近侧和远侧各2.5cm；屈肌总腱鞘常与小指指滑膜鞘相通；拇长屈肌腱腱鞘与拇指滑膜鞘相通。正中神经在腕管内变扁平，近贴屈肌支持带桡侧的深面，腕骨骨折时可压迫正中神经，腕管引起综合征。（2）掌部深筋膜：分浅、深两层1）浅层：分三部分鱼际筋膜：被覆于鱼际肌表面小鱼际筋膜：被覆于小鱼际肌表面掌腱膜：掌心部致密的腱性纤维膜，覆盖于指浅屈肌腱的表面，厚而坚韧，略呈三角形，尖指向近侧，在屈肌支持带桡侧的浅面与掌长肌相连，并与屈肌支持带愈着；两侧部连于鱼际筋膜和小鱼际筋膜；远侧部分成4条纵行纤维，延伸至2~5指，附着于指纤维鞘和掌指关节的侧副韧带上。2）深层：骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜，分别覆盖于掌骨及骨间肌的前方和拇收肌的表面。（3）骨筋膜鞘及其内容从掌腱膜外侧发出掌外侧肌间隔，经拇收肌、示指屈肌腱与鱼际肌之间，止于第1掌骨。从掌腱膜内侧发出掌内侧肌间隔，经小鱼际和小指屈肌腱之间，附于第5掌骨。手掌深筋膜的浅、深两层与掌外、外侧肌间隔，围成3个骨筋膜鞘：外侧鞘、中间鞘、内侧鞘1）外侧鞘（鱼际鞘）由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第1掌骨围成。内含拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌腱及其腱鞘，以及拇指的血管和神经2）中间鞘由掌腱膜、掌内外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜围成。内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌以及掌浅弓、指血管和神经3）外侧鞘（小鱼际鞘）由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成。内有小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌和小指的血管和神经2.手掌的血管（1）掌浅弓及指掌侧血管在掌腱膜和指屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状机之间存在掌浅弓及同名静脉。由尺动脉末端和桡动脉掌浅支吻合而成。自掌浅弓发出1条小指尺掌侧动脉和3条指掌侧总动脉。（2）掌深弓由桡动脉末端和尺动脉的掌深支吻合而成。有同名静脉和尺神经伴行，位于骨间掌侧肌与骨间掌侧筋膜之间。发出3条掌心动脉至指掌侧总动脉。3.手掌的神经1）尺神经浅支小指指掌侧固有神经指掌侧总神经掌短肌2）尺神经深支支配小鱼际肌、第3、4蚓状机、拇收肌和骨间肌3）正中神经屈肌支持带深面掌浅弓指掌侧总神经与指浅屈肌腱之间返支指掌侧固有神经4.筋膜间隙位于掌中间鞘深部，由掌腱膜桡侧发出一掌中隔，包绕示指屈肌腱和第1蚓状肌后，附于第3掌骨。掌中隔将手掌筋膜间隙分为掌中间隙和鱼际间隙1）掌中间隙——位于掌中间鞘尺侧半的深面，在第3~5指屈肌腱、第2~4蚓状肌与骨间掌侧筋膜之间，内侧为掌内侧肌间隔，外侧为掌中隔。间隙近端位于屈肌总腱鞘深面，经腕管与前臂屈肌后间隙相通远侧端经第2~4蚓状肌达指蹼间隙，通手背。2）鱼际间隙——位于掌中间鞘桡侧半的深面，在掌中隔、外侧肌间隔和拇收肌筋膜之间。近端为盲端，远侧经第1蚓状肌鞘通示指指背。掌心区的层次1.皮肤2.浅筋膜3.掌腱膜4.掌浅弓、正中神经5.指屈肌腱及屈肌总腱鞘6.掌中间隙7.骨间掌侧筋膜8.掌深弓，尺神经深支9.骨间掌侧肌10.掌骨二、手背（腕背和掌背）（一）浅层结构1.皮肤2.浅筋膜1）手背静脉网2）桡神经浅支3）尺神经手背支（二）深层结构1.伸肌支持带（腕背侧韧带）由腕背深筋膜增厚形成。内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧附于桡骨远侧外缘。此韧带向深面发出5个纤维隔，附着于桡、尺骨的背面，形成6个骨纤维管道，有9条前臂伸肌肌腱及其腱鞘通过。各管道内从桡侧向尺侧依次通过：(1)拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘；(2)桡侧腕长伸肌、短伸肌腱及其腱鞘；(3)拇长伸肌腱及其腱鞘；(4)指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘；(5)小指伸肌腱及其腱鞘；(6)尺侧腕伸肌腱及其腱鞘。2.手背深筋膜分两层浅层为手背腱膜，是伸肌支持带（腕背侧韧带）的直接延续。深层为骨间背侧筋膜，覆盖2~5掌骨及2~4骨间背侧肌。手背浅筋膜手背腱膜骨间背侧筋膜手背皮下间隙手背腱膜下间隙三、手指（一）浅层结构1.皮肤：手指掌侧皮肤厚于背侧。指掌侧有三条横纹。指腹处神经末梢和血管特别丰富，感觉灵敏，手术时注意保护。2.浅筋膜：手指掌侧浅筋膜内疏松结缔组织积聚成小球状，有纤维隔介于其间，将皮肤连于指屈肌腱鞘。3.指髓间隙（指髓）：位于各指远节指骨远侧4/5段掌侧的骨膜与皮肤之间。间隙两侧、掌面和各指末端都是致密的皮肤；近侧有纤维连于指远纹皮下和指深屈肌腱的末端，将指髓封闭成一个密闭的间隙。其内有许多纤维隔连于远节指骨骨膜和指腹皮肤之间，将间隙内脂肪分成许多小叶，并有许多血管和神经穿行其中。4.血管和神经：每指均有两条指掌侧固有动脉和两条指背动脉，分别与同名神经伴行。（二）深层结构1.指浅、深屈肌腱2.指腱鞘（1）腱纤维鞘（2）腱滑膜鞘：——包绕各指屈肌腱的双层滑膜所形成的管状鞘，分脏、壁两层。从骨面移行到肌腱外面的两层滑膜部分，称腱系膜或腱纽。Back实习操作一、皮肤切口（1）自腕掌侧横切口的中点到指尖作一纵行切口；（2）沿各指根部的连线作一横切口（切口要浅）；（3）沿拇指根部作半环形切口；（4）沿拇指、示指掌面中线切至指尖。因手掌皮肤厚而坚韧，剥离皮肤时须耐心谨慎，以免伤及深层结构。二、清理掌腱膜：清除掌中部的脂肪组织，显露深面三角形的掌腱膜，见它向两侧分别续于鱼际和小鱼际筋膜。向近侧追踪与它相连的掌腱膜；向远侧追踪到2~5指指根,解剖出掌腱膜发向手指的四条纵行纤维束，在相邻两条纵行纤维束之间的质指蹼间隙回内有手指的血管、神经和蚓状肌通过，应予保护，暂不追查。在指根部横行切断掌腱膜远侧的四条纵行束，然后用镊子提起掌腱膜的两侧缘，可见其两侧缘都发出纤维隔，分别沿鱼际内侧缘和小鱼际外侧缘伸向深面，观察后逐步切断，向掌心游离掌腱膜，注意不要损伤深面的血管神经，仔细辨认掌腱膜伸向示指和中指屈肌肌腱之间的掌中隔，是分隔掌深部筋膜间隙的纤维隔。观察后切断，不必向深方追踪。至此，掌腱膜已完全断离，将它与掌长肌腱一起翻向上方。三、解剖腕管和腕尺侧管：修洁腕前区的深筋膜，可见其特别增厚形成两条韧带，位于近侧的为腕掌侧韧带，远侧的为腕横韧带（屈肌支持带）。修整两条韧带的上、下缘，可见腕掌侧韧带的下份与屈肌支持带的上分纤维重叠，腕横韧带的纤维位于深面。复认前臀前群各屈肌腱。辨认豌豆骨。沿其外侧缘纵行剪开腕掌侧韧带，即显露尺侧管，观察其构成：前为腕掌侧韧带，后为屈肌支持带，内侧为豌豆骨及尺侧腕屈肌腱，其内有尺血管和尺神经通过。修洁屈肌支持带的上、下缘，沿正中线纵行剪开屈肌支持带，检查腕管的构成及通过腕管的结构：指浅、深屈肌腱被包在同一腱滑膜鞘中通过腕管，拇长屈肌腱单独被一腱滑膜鞘中通过腕管，正中神经经两鞘间亦通过腕管入手掌，注意其位置。清理屈肌支持带的桡侧附着点，可见其分两层附于大多角骨结节，形成腕桡侧管，其内有桡侧腕屈肌腱及其腱滑膜鞘通过。四、解剖掌浅弓及正中神经和尺神经在手掌浅层的分支：从腕部向下分分别追踪尺动脉和桡动脉掌浅支，检查二者合成的掌浅弓及自弓的凸缘发出的分支：一支到小指尺侧缘，三支指掌侧总动脉行向指蹼。在掌指关节处，每支又分为二支指掌侧固有动脉至二指的相对缘。从腕部向下追踪尺神经，见其出腕尺侧管后，分为浅、深支。浅支至小指的两侧和无名指内侧缘，深支则在小鱼际近端潜入深部，见到起端即可，暂不向深部解剖。从腕部向下追踪正中神经，见其出腕管后即分出短粗的返支，绕屈肌支持带的下缘向外上返行入鱼际肌。循正中神经向远侧追踪指掌部神经和指掌侧固有神经，仔细追踪中指的一支指掌侧固有神经至指尖，并查看它还分支至中节和远节指背皮肤。五、查看屈肌健鞘和手指腱鞘：在腕管内复认屈肌总腱鞘。用注射器将空气或有色液体注入屈肌总腱鞘内，查看其显示范围。修洁中指掌面的浅筋膜，保护指血管神经，显露手指腱鞘。观察手指腔鞘在指骨前面的部分显著增厚，呈环形纤维，而在指间关节前面的部分较薄，纤维呈交叉状。纵行切开手指腱鞘，查看其由指腱纤维鞘和指腱滑膜鞘两层构成。观察包在指腱鞘内的指浅屈肌腱，它分为两脚，止于中节指骨两侧；而指深屈肌腱穿经指浅屈肌腱两脚之间，止于远节指骨底。提起指浅、深屈肌腱，查看连于指骨与腱背面的腱纽。六、查看鱼际肌：复认正中神经返支，仔细向远侧追踪其人鱼际肌的分支，在不伤及神经的前提下，先切断位于浅层外侧的拇短展肌，再辨认其它鱼际各肌：拇短展肌内侧为拇短屈肌，拇短展肌深而为拇对掌肌，其内侧为拇收肌。复认拇长屈肌雁及其腥鞘。七、查看小鱼际肌：修洁小鱼际表面的筋膜，勿伤及尺神经深支和尺动脉深支，辨认小鱼际诸肌：小指展肌和小指短屈肌分属浅层内、外侧，小指对掌肌位于上述两肌深面。八、检查蚓状肌：复认指深屈肌腱，可见四条蚓状肌分别起自相应指深屈肌腱挠侧，它们与手指的血管神经伴行至第2～5指的基底的挠侧。修洁一条蚓状肌的肌腱至指背腱膜，观察其止点的情形，仔细寻找由正中神经的批神经分出的至第1、2蚓状肌的细支。九、检查尺神经深支和掌深弓：复认尺神经深支并向远侧追踪，见其与尺动脉深支伴行，在小指展肌与小指短屈肌之间穿人深面，并分支支