手舟骨骨折的治疗

手舟骨骨折的治疗王召手舟骨骨折的背景•舟骨骨折的发生率很高，在上肢骨折仅次于桡骨远端骨折，约占全身骨折的2%[1]•舟骨骨折男女比例6:1，好发于青壮年，15-40岁[1]•典型舟骨骨折的发生机制为腕关节背伸桡偏位着地[2]•常发生于体育活动及摩托车车祸[2][1]SchaeferM，SiebertHB．DieKahnbeinfraktur．Unfallchirurg．2002，105：540—553．[2]FilanSL，HerbertTJ．HerbertscrewfixationofscaphoidfractureJBoneJointSurg(Br)．1996，78：519—529．手舟骨折的背景国内文献报道舟骨骨折骨不连发生率很高：1、尽管有报道石膏固定治疗舟骨骨折愈合率可达95%，但Herbert认为经石膏固定愈合率达90%而无并发症的观点是极为错误的[3]。[3]FilanSL，HerbertTJ.Herbertscrewfixationofscaphoidfractures.JBoneJointSurg（Br），1996，78:519-529.手舟骨折的背景•2、移位骨折以及近端骨折保守治疗的疗效较差，移位骨折不愈合率为，已愈合的骨折中为畸形愈合；舟骨近端骨折血供差，须较长时间固定，有报道石膏固定时间达半年以上[4]。•骨科资料共享群：120539174，非骨科医生莫入，本群不提供任何医疗咨询。入群时注明身份。[4]MunkPL，LeeMJ，LoganPM，etal．Scaphoidbonewaistfractures，acuteandchronic：imagingwithdifferenttechniques.AmJRoentgenol，1997,168:779-786.手舟骨特殊的解剖结构1、手舟骨从近端至远端分为三个部分，远近两端膨大，中间细小，形态细长似舟1）舟骨尾部2）舟骨腰部3）舟骨头部舟骨头部舟骨腰部舟骨尾部手舟骨特殊的解剖结构手舟骨特殊的解剖结构2、手舟骨表面有2/3被关节软骨覆盖，并与周围各骨构成多个关节：桡舟关节、舟月关节、舟大多角关节、舟小多角关节、舟骰关节、桡舟骰关节骨科资料共享群：120539174，非骨科医生莫入，本群不提供任何医疗咨询。入群注明身份。手舟骨特殊的解剖结构手舟骨特殊的解剖结构3、手舟骨周围韧带附着情况：舟骨周围存在三种类型的韧带结构•1）腕掌侧外源性韧带：包括桡舟骰韧带、桡舟月韧带和桡月韧带•2）腕背侧关节囊内韧带：包括背侧腕间韧带、背侧桡腕韧带•3）腕骨间韧带：舟月骨间韧带、舟大多角骨和舟小多角骨骨间韧带手舟骨特殊的解剖结构手舟骨特殊的解剖结构4、手舟骨的血供分布情况：血供主要来自于桡动脉，分为背侧组和掌侧组1）背侧组：主要来自桡动脉舟骨背侧支，多在桡腕背侧韧带附着处、背侧嵴远侧2/3入骨，逆向供应舟骨近侧的70～80%血供2）掌侧组:多数来自桡动脉舟骨掌侧支，在结节部的掌外侧进入，负责远侧20～30%的血供手舟骨的血供分布情况手舟骨的血供分布情况舟骨骨折机制示意图常见的舟骨骨折为腕关节背伸桡偏位着地，腕关节强力背伸，舟状骨被桡骨远端关节面背侧缘切断手舟骨骨折的诊断•一、典型的腕部受伤病史•误诊率41%[5]•二、手舟骨骨折的临床表现•1、患侧腕关节疼痛伴有明显活动受限•2、患侧鼻烟窝较对侧明显肿胀青紫，鼻烟窝及舟骨结节处压痛，第一掌骨轴向旋转痛（拇指与示指做对掌运动时疼痛）［5］DiasJJ,ThompsonJ,BartonNJ,etal.Suspectedscaphoidfractures,thevalueofradiographs.JBoneJointSurg(Br),1990,72:98-101.手舟骨骨折的诊断•二、手舟骨骨折的临床表现•特殊的检查方法：•1、舟骨移动实验（scaphoidshifttest,SST）将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏[6]若舟骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，且患者无疼痛可判定为阴性；若有骨折，则无上述感觉同时腕部产生剧痛，判定为阳性。［6］WatsonHK.Examinationofthescaphoid.JHandSurg(Am),1988,13:657-660.舟骨移动实验（scaphoidshifttest,SST）手舟骨骨折的诊断•二、手舟骨骨折的临床表现•特殊的检查方法：•2、钳夹实验（scaphoidclamptest,SCT）•健侧手拇指和示指做对掌运动，形成钳夹姿势钳夹患腕鼻烟窝和舟骨结节处，若患腕触痛明显，并可有骨擦感，则为钳夹实验阳性。手舟骨骨折的诊断•三、影像学改变•1、X片改变：•标准前后位片•标准侧位片•握拳尺偏位片•前臂旋前45°位片•前臂旋后45°位片临床上最常用前三种，加照健侧腕部X片对比，如果患者腕部受伤病史及骨折临床表现均很典型，但伤后即时X片未能发现骨折，可在石膏固定2周后再行X片手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断•三、影像学改变•高分辨率CT•在舟骨横断面可显示1mm的骨折线或骨分离,沿舟骨长轴可显示骨折的背凸畸形，故对舟骨骨折移位、坏死和骨不连的诊断是有决定性作用的[8]［8］WatsonHK.Examinationofthescaphoid.JHandSurg(Am),1988,13:657-660.手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断•三、影像学改变•腕部MRI检查MRI诊断舟骨骨折的敏感性为100%、特异性为92%，可了解近端骨折块血供情况以及是否伴有韧带损伤[9]，但并不是诊断舟骨骨折的首选方法，因MRI比CT检查价格昂贵，且对舟骨骨皮质撕脱性损伤的诊断准确性不如CT。［9］KrimmerH,SchmittR,HerbertT.Scaphoidfractures:diagnosis,classificationandtherapy.Unfallchirurg,2000,103:812-819.手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断手舟骨骨折的诊断三、影像学改变放射性核素骨扫描及腕部B超•放射性核素骨扫描在骨折后7—24h即可呈阳性.•最好在伤后48h进行检查[10]，其对骨折诊断的敏感性很高，故阴性结果即可排除舟骨骨折，但是特异性低，阳性结果不能直接确定舟骨骨折，腕部软组织损伤也可能出现假阳性结果。•大多数研究表明超声检查对确诊舟骨骨折并无确切价值[11]［10］MunkPL,LeeMJ,LoganPM,etal.Scaphoidbonewaistfractures,acuteandchronic:imagingwithdifferenttechnique.AmJRoentgenol,1997,168:779-786.［11］RoolkerL,Tiel-vanBuulMM,BroekhuizenTH.Isintrasoundvibrationusefulinthediagnosisofoccultscaphoidfractures?JHandSurg(Am),1998,23:229-232.手舟骨骨折的分型•主要根据骨折的位置、骨折线的方向及稳定性分型。•最常用的分型方法是Herbert分型、Russe分型以及AO分型。手舟骨骨折的分型•Russe分型将舟骨骨折分为水平型、横型及垂直型，很容易判断骨折的稳定性。•水平型最稳定、横型次之、垂直型最不稳定[12]。[12]SchaeferM，SiebertHB．DieKahnbeinfraktur．Unfallchirurg．2002，105：540—553．手舟骨骨折的分型•Russe分型：手舟骨骨折的分型•Herbert分型的依据是骨折的位置、稳定性以及骨折时间的长短(新鲜骨折6周)。最初Herbert分型是根据X线改变来分型。手舟骨骨折的分型•Herbert分型：手舟骨骨折的分型•随着CT检查的广泛应用，Krimmer等[13]将Herbert分型进行了改良。Krimmer等将舟骨骨折分为A型稳定骨折和B型不稳定骨折两大类；近一步细分为：A1为舟骨结节骨折，A2为舟骨中、远1/3无移位裂缝横行骨折，B1为斜行舟骨骨折，B2为移位或裂开的舟骨骨折，B3为近端1/3舟骨骨折，B4为经舟骨月骨周围脱位。［13］KrimmerH,SchmittR,HerbertT.Scaphoidfractures:diagnosis,classificationandtherapy.Unfallchirurg,2000,103:812-819.手舟骨骨折的分型•Krimmer等分型：手舟骨骨折的分型•AO分型[14]将舟骨骨折分为A、B、C三个亚型。A型:结节撕脱型骨折，A1为结节皮质撕脱骨折，A2为结节较大块骨折，A3为结节多块骨折；•B型：腰部骨折，B1为横行骨折，B2为斜行骨折，B3为纵行骨折；•C型：多块骨折或粉碎性骨折，C1型为舟骨内侧关节面粉碎性骨折，C2型为舟骨外侧关节面粉碎性骨折，C3型为舟骨内外侧关节面粉碎性骨折［14］GermannG,ShermanR,LevinLS.Decisionmakinginreconstructivesurgery.NewYork:SpringerBerlinHeidwlberg,1999..22-23.手舟骨骨折的分型•AO分型:手舟骨骨折的治疗治疗方式稳定型舟骨骨折（无移位或移位＜1mm)不稳定型舟骨骨折（明显移位＞1mm或伴有腕骨脱位）非手术治疗手术治疗骨折的临床分型手舟骨骨折的治疗Herbert曾报道：•采用非手术治疗的舟骨骨折愈合率为63%•非稳定的舟骨骨折非手术治疗后发生骨不连发生率高达46%~55%•非稳定的舟骨骨折手术治疗的愈合率则为85%非手术治疗•非手术治疗方式：•1、闭合复位加石膏外固定•2、石膏外固定加脉冲电磁场治疗非手术治疗•适应症：•1、新鲜稳定型骨折•2、不愿接受手术治疗的•3、经济困难不能承担手术费用的•禁忌症：•1、不稳定型骨折•2、合并有骨坏死及骨不连的•3、要求早期恢复活动的•4、不能耐受长期外固定的稳定性骨折非手术治疗•优点：•1、创伤小，不会进一步破坏骨折断端血运，无手术相关风险及并发症•2、无需二次手术取出内固定物•3、费用少，住院时间缩短•缺点：•1、无法对骨折进行解剖复位，骨不连及创伤性骨关节炎的发生率高，晚期甚至可导致腕骨塌陷•2、无法对骨折断端进行加压，不能牢靠固定，难以维持精确复位•3、需长期外固定，患腕不能早期活动，患者不能提早返回岗位，并容易造成关节僵硬，前臂肌肉萎缩，严重影响关节功能手舟骨骨折的治疗•1、闭合复位加石膏外固定•石膏外固定种类：•a、长臂带拇指人型石膏外固定•b、长臂不带拇指石膏外固定•c、前臂带拇指人型石膏外固定•d、前臂不带拇指的石膏外固定a、长臂带拇指人型石膏外固定b、长臂不带拇指石膏外固定c、前臂带拇指人型石膏外固定d、前臂不带拇指的石膏外固定手舟骨骨折的治疗•1、闭合复位加石膏外固定•前臂旋转运动可使舟骨骨折发生移位，长臂石膏固定肘关节，限制前臂旋转，有利于维持复位•拇指的运动亦可使舟骨骨折发生移位，带拇指的人型石膏固定可限制拇指运动，有利于维持复位•因此对于不稳定的舟骨骨折国内外有学者主张使用长臂带拇指石膏固定，而稳定型骨折则主张使用短臂石膏固定手舟骨骨折的治疗•1、闭合复位加石膏外固定•石膏固定时间•a、对于稳定型舟骨骨折一般短臂石膏固定8-10周后复查，若骨折仍未愈合则继续固定至愈合为止•b、对于不稳定型舟骨骨折一般先长臂石膏固定至少12周后复查，若骨折仍未愈合则改短臂石膏继续固定至愈合为止手舟骨骨折的治疗•1、闭合复位加石膏外固定•石膏固定时腕部姿势•A、国内大部分学者主张掌曲20°，尺偏或桡偏位由骨折线与桡骨远端关节面的关系决定•B、国外有多中心大样本临床随机对照试验提示，背伸20°较掌