郭明金髂静脉压迫综合症的筛查与治疗

髂静脉压迫症的筛查与治疗郭明金青岛大学附属医院黄岛院区血管外科青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome髂静脉压迫综合症（IVCS）左髂总静脉汇入下腔静脉受到其前方右髂总动脉压迫，导致静脉管腔内粘连，管腔狭窄，闭塞等改变，进而引起静脉回流障碍。病理演变过程：第一阶段为单纯髂总静脉受机械性压迫（动脉博动性压迫）引起静脉自身损害。第二阶段髂总静脉损害加重，包括局限性静脉壁增厚，粘连带样物质的形成。第三阶段为髂股静脉血栓形成。青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科临床表现01最突出症状“不明原因水肿”，多见于20-40女性03慢性静脉功能不全表现：肿胀，色素沉着，溃疡等急性下肢深静脉血栓形成症状：肿胀，疼痛等青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科4髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome目前国内外资料显示：髂静脉压迫综合症发病率约15%-55.6%，23-45.5岁女性占大多数，约70%-84%，无症状人群髂静脉受压率66%近来国内有学者提出髂静脉压迫不等于IVCS，并将IVCS诊断标准确定为：髂静脉压迫+受累血管事件。IVCS：髂静脉压迫综合症青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科5辅助检查：1、气容积描记法：比较好的筛选指标，假阳性率高，敏感性低。2、静脉内压力测定：平静时狭窄远，近端压力梯度大于2mmHg,活动后压力梯度大于3mmHg具有临床意义（仅供参考）。3、彩色多普勒超声，CT成像和MRI:明确血管病变，显示解剖位置关系4、下肢深静脉顺行造影:目前常规检查方法，全程显示下肢深静脉回流5、髂静脉造影：（诊断金标准）6、血管内超声：髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科直接征象1受压段静脉上方横径增宽2受压静脉变细或狭窄3局限性充盈缺损4静脉闭塞5受压段静脉成角间接征象1侧枝循环形成2造影剂排空延迟髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科A型（91.2%）右髂动脉压迫左髂总静脉及下腔静脉入口，压迫部分左髂总静脉B型（5%）右髂动脉压迫左髂总静脉及下腔静脉入口，右髂动脉下缘在静脉汇合处上方0.5cm以上C型（3.8%）右髂动脉压迫左髂总静脉及下腔静脉入口，右髂动脉上缘在静脉汇合处下方0.5cm髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科8IVCS重点人群筛查：1.单纯静脉曲张无法解释的临床症状2.患肢较对侧肢体明显增粗3.间歇性静脉跛行4.大腿根部，腹壁浅静脉曲张的患者5.下肢静脉功能不全患者（C3-C6)6.下肢水肿7.久站或运动后肢体酸胀不适8.PTS9.急性DVT中青年女性占多数，与女性患者生理解剖结构和怀孕妊娠有关。1.IVCS：髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科9提高IVCS的筛查率在行下肢静脉顺行造影时，髂静脉显示不清或侧枝形成，进一步行股静脉穿刺造影。造影过程中，注意患者平静呼吸，减少憋气等原因导致髂内静脉显影，造影剂瘀滞等现象，以免误诊为IVCS。髂静脉造影需多角度造影，增加造影剂剂量，注射压力。由于腹部肠气对超声的影响，对临床高度可疑IVCS患者行下肢静脉造影进一步检查。IVCS：髂静脉压迫综合症青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科典型病例筛查女，69岁，因“双下肢肿胀1年余”入院查体：左下肢略肿胀彩超：未发现明显异常造影：DSA下青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科盆腔增强CT青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科PTA+STENT青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科A型（91.2%）右髂动脉压迫左髂总静脉及下腔静脉入口，压迫部分右髂总静脉B型（5%）右髂动脉压迫左髂总静脉及下腔静脉入口，右髂总动脉下缘在静脉汇合处上方0.5cm以上C型（3.8%）右髂动脉压迫左髂总静脉及下腔静脉入口，右髂总动脉上缘在静脉汇合处下方0.5cm髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科直接征象1受压段静脉上方横径增宽2受压静脉变细或狭窄3局限性充盈缺损4静脉闭塞5受压段静脉成角间接征象1侧枝循环形成2造影剂排空延迟髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科1循环驱动袜2药物治疗：迈之灵，地奥司明等3抬高患肢保守治疗1.球囊扩张，支架植入2抗凝治疗：华法林，拜瑞妥等3循环驱动袜介入治疗髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科1支架的选择2支架定位1导丝通过病变段，进入下腔静脉22选择合适的球囊支架应用球囊扩张髂静脉压迫综合症Iliacveincompressionsyndrome介入治疗注意事项青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科17关于支架定位：1.WahlgrenCM认为：支架近端可进入IVC2-3mm以上。2.Neglen认为支架近端完全进入IVC，1年内一期通畅率82%，二期通畅率92%。3Harthrg认为：支架近端进入IVC不影响对侧血流，如果支架未能进入IVC，后期支架再狭窄闭塞机率高。4Kurklinsky认为支架进入IVC1.0cm,避免覆盖对侧髂静脉，避免后期血栓形成。5李晓强.认为：髂静脉支架过多进入IVC，后期对侧髂静脉再狭窄，深静脉血栓形成机率升高。6.陆信武等认为：支架近端需突入下腔静脉并且以不抵到对侧壁为佳。青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科18病例1青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科19男性，38岁患者特征体重72Kg实验室检查正常近期病史左下肢肿胀3月余，活动后加重盆腔增强CT示：左髂静脉压迫综合症青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科20手术过程：青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科21相关讨论：支架释放，注意：仔细阅读造影图像支架选择支架定位，释放观察右髂动脉与左髂静脉关系，压迫位置,狭窄程度及与椎体的关系。支撑力较好自膨支架（E.Luminexx.Wallstent等），支架直径应大于测量值10-20%，一般为10-16mm支架，支架长度必须越过狭窄段。支架定位，以上端为准，可以寻找骨性标志；或者固定床体及机头，显示屏上定位，支架上缘越过狭窄段2-5mm,支架送到预定位置后，拉直支架体外部分，固定释放手柄，支架近心端打开后，根据支架有无前跳，进行微调。青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科22病例2青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科23女性，68岁，退休患者特征体重55公斤（165cm）病史因煤气中毒卧床10余天，左下肢肿胀不适3天其他相关病史•高血压（目前LVEF65%）•胆囊切除术10年入院检查双下肢动静脉超声示：左下肢深静脉血栓形成。LVEF：左心室射血分数股静脉股静脉压力后青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科24.入院处理：下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术（CDT）术中静脉造影：如左图溶栓5天后髂静脉再通但发现髂静脉狭窄急性DVT:青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科25讨论翻山后髂静脉支架后释放如何定位青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科26盆腔增强CT:青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科27手术过程：青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科28小结：强调IVCS的筛查：重点病人，超声检查可信度熟悉相关支架的性能（前跳／后移／缩短等）术前根据影像检查确定狭窄位置（盆腔增强ct）注意相关血管及椎体的解剖位置术中释放部分后进行微调整进入下腔静脉的长度依据具体狭窄的位置，但支架必须越过狭窄手术技巧+合适的器械=成功的手术青岛大学附属医院西海岸医疗中心血管外科CompanyLogo