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0南宁市基本医疗保险新政策讲座结算管理科2010年8月1主要内容一、互助金新政策概述二、互助金新政策解读四、个人账户新政策解读三、个人账户新政策概述2互助金新政策概述南府发〔2010〕2号南宁市人民政府关于调整《南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法》有关待遇支付内容的通知主要内容：为了完善我市基本医疗保险制度，进一步减轻参加医疗互助参保人员患重大疾病的经济负担，更好地发挥我市医疗互助基金制度的作用，现对《南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法》（南府发〔2001〕27号）第四点的内容作如下调整：参加医疗互助的职工住院时发生符合基本医疗保险范围内的医疗费用，在住院起付额以上至统筹基金最高支付限额内的个人自付部分，从医疗互助统筹基金中分段给予支付（补助）。3互助金具体调整内容互助金1、住院起付额以上至5000元的自付部分，给予支付（补助）40%；2、共付段5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分，给予支付（补助）50%；3、共付段10000元以上（不含10000元）至最高支付限额（含最高支付限额）的自付部分，给予支付（补助）70%。4、参加医疗互助的职工在一个医保年度内，发生超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上，统筹地区上年度职工平均工资15倍以下（含15倍）符合基本医疗保险范围内的医疗费用，从医疗互助统筹基金中支付（补助）90%。2010年8月6日新政策规定，统筹支付共付段分为两个段。但互助金在共付段仍按三个段三种比例支付4互助金新政策解读-----与医院相关的医院1、正常情况下，互助金直接在医院计算支付，参保人员无需再回医保中心报销。结算单总费用=统筹基金支付+个人账户支付+医疗互助金支付+现金支付。３、互助金新政策只涉及以单位形式参保并且已经缴纳了大病医疗互助金的单位人员。离休、二乙、居民、公务员、灵活就业人员是不能享受大病互助金的。请医院注意辨别。2、由此产生的“互助金支付”，在每月职工医疗保险费用的拨款中，医保中心每月据实跟医院结算，不用扣除10%到年终考核后再支付。5互助金新政策解读-----与结算单相关注意以下两个重要指标：1）今年的统筹最高封顶线为153960元（上年度全区岗平工资25660的6倍）；2）是今年大病医疗互助金最高支付限额为207846元（上年度全区岗平工资25660的9倍的90%）。在到达统筹最高封顶线以前，只有住院才有大病医疗互助金，其他门诊项目是没有的。12互助金支付范围注意事项3超统筹封顶线后，不管是门诊（如门特项目、门诊慢性病、门诊特检特治、输血、家庭病床）还是住院，只要用到了统筹，有统筹应付未付的项目，都可以按比例在互助金支付。6互助金新政策解读互助金是2010年4月1日上系统结算的，而互助金支付调整开始执行的时间是2010年的1月12日，这期间，也就是说在1月12日以后3月31日之前出院结算了的参保人员，如果单位缴纳了互助金的，是可以回医保中心报销的，这点希望医院能做解释和宣传。4互助金其他注意事项5医保系统会自动辨别哪些人可以享受互助金。但有少部分特殊情况，如关闭破产企业等一次性交了10年保费的参保人员，在结算过程中如果参保人员对没能享受到大病医疗互助金有异议的，请医院叫他们先结算再回医保中心查看确认。7个人账户新政策概述南人社医疗险[2010]5号关于扩大基本医疗保险个人账户资金结余额使用范围有关问题的通知为进一步鼓励参保人员积累个人账户资金，充分发挥个人账户在基本医疗保险中的积极作用，根据《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（南府发[2001]26号）精神，经市人民政府同意，现将个人账户资金结余额的支付办法作如下调整：一、参保人员个人账户资金结余额可以全部用于支付住院起付额和共付段个人自付部分。二、参保人员在办理出院手续时可持医保IC卡直接结算。三、本通知从2010年4月1日起执行。8住院普通门诊中，特殊检查、特殊治疗、输血的个人自付部分也都可以使用个人账户普通门诊门诊特定项目家庭病床、门诊慢性病、门诊进行恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、重症尿毒症透析治疗、器官移植术后的抗排异治疗以上项目的个人自付部分起付额共付段个人自付部分特殊检查、特殊治疗、输血、体内置入材料中的个人自付部分个人账户新政策解读----支付范围9新政策举例---住院10新政策举例---住院从上述结算单看出：1、统筹共付段0-5000，和5000-10000，两个段的支付比例是一样的，但互助金的支付比例不一样。2、个人账户支付数=特检特治个人比例自付+共付段个人比例自付-共付段互助金支付=160.35+9+1456.53-328.27=1297.61。也就是说，个人账户除了可以支付住院共付段个人比例自付，还可以支付特检特治个人比例自付部分，但要扣减共付段互助金或公务员补助部分。11新政策举例—门诊1、在没有超统筹封顶之前，门诊项目是不能使用互助金的。2、个人比例自付部分可以划个人账户：755.79*20%=151.1612新政策举例—门诊1、在没有超统筹封顶之前，门诊项目是不能使用互助金的。2、个人比例自付部分可以划个人账户13新政策举例—门诊超统筹封顶后，门诊项目可以使用互助金。14个人账户新政策解读----收费操作注意事项不涉及到统筹支付的普通门诊项目，操作与调整前一样，未做任何变动，个人账户使用也不可选择。涉及到统筹支付的项目，要按“确定”健，才会跳出选择框，显示“当前账户余额”、“账户可支金额”、“账户支付金额”、“账户剩余金额”这四个数，其中“账户支付金额”为可选值，但当“账户支付金额”大于“账户可支金额”时，系统会提示输入错误，要求重新输入。如果参保人员想最大限度使用个人账户，直接按回车键；如果不想使用个人账户，输入0即可。在普通门诊项目录入时，如果有特殊检查、特殊治疗、输血这些项目，注意在“门诊收费”窗下有一个“特检特治”小窗口，记得要打上钩，否则，个人账户支付是不能选择，直接按最大值划。15个人账户新政策解读----收费操作注意事项另外还有两点要特别强调：一是：在计算以上这些个人账户支付的时候，还要注意将公务员补助或互助金支付部分减出来；二是：收费员应告知参保人员，可以选择划或不划个人账户。并且，在政策计算可支付的个人账户范围内，允许自行选择划出数额，收费员要记得提醒参保人员。16其他需要强调的问题请医院和药店每月及时递交报表。报表包括职工、居民、离休、二乙，共计四类，请不要遗漏。医院和药店收到拨款后，请及时送交发票。药店打印报表时，必须设定好时间，即开始时间是每月第一天的0：00，结束时间是每月最后一天的23：59。医院和药店，如发生银行账号变更，一定要及时通知医保中心。17谢谢！