HOPE教材-糖尿病特殊人群的处理

1二、糖尿病与妊娠三、老年糖尿病四、危重病人的血糖管理2概念：通常指15岁之前发生的糖尿病临床上不作为独立诊断31型：•占大多数。自身免疫所致胰岛β细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗体2型：•近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关(胰岛素抵抗),女孩较男孩多见。危险因素：肥胖，糖尿病家族史,种族特殊类型糖尿病：•MODY:青少年起病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)，常染色体显性遗传。25岁以前发病，至少2年内不需用胰岛素，有显著家族史。41型糖尿病2型糖尿病遗传单卵双胞发病一致率30－50％多基因遗传多基因遗传环境因素病毒感染营养过剩化学物质（药物）肥胖婴儿牛乳喂养活动减少5环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病6环境因素摄食过多缺乏活动吸烟药物肥胖遗传因素遗传因素环境因素胰岛素抵抗(肌肉和肝脏)-细胞功能缺陷糖调节受损2-DM71型：•多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛，提示可能酮症酸中毒2型：•症状多不典型，发病较隐匿,可伴有肥胖、DM家族史、高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病变MODY：•多尿、多饮、多食、无明显消瘦显著的糖尿病家族史、起病缓慢，无明显酮症倾向8任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同尿酮体检查9酮症－尿酮体阳性，血pH正常，血糖显著升高酮症酸中毒－尿酮体阳性，血糖显著升高血pH≤7.3，阴离子间隙17mmol/L(阴离子间隙＝〔Na+-(Cl-+HCO3-)〕)101.中国2型糖尿病诊治指南2010版11儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准（1）高危因素：超重（体重理想体重的120%，BMI或体重同年龄、同性别的第85个百分位数），并且符合下面任意2个指标：家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族：非洲人，亚洲人，西班牙人或南太平洋人，本土美国人；胰岛素抵抗特征（如高血压，高血脂，或多囊卵巢综合征等）；母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为GDM（2）年龄：10岁或青春期（如果青春期提前）（3）筛查频率：每隔3年供给足够热量以保证患儿生长发育的需要热量建议：根据不同年龄给予摄取量每天总热卡=1000kcal+（年龄-1）Ｘ80~100年龄每天总热量（kcal/kg）0－12个月1201-10岁100－8011－15岁(女)35≥16岁(女)3011－15岁(男)80－5016－20岁(男)40(中等活动量)50(活动量较大)30(活动量较小)12蛋白质摄入量占总热量15％摄食甜品，可使用甜味剂不可吸烟及饮酒13各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中应作为首选牛胰岛素抗原性强，不予推荐对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素，固定比例的短中效混合制剂不利于剂量调整14胰岛素剂量需考虑以下因素：–就餐次数，每餐中碳水化合物含量–活动程度–病程–青春发育分期（经前血糖会升高）–有无感染–每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平15血糖目标值范围HbA1C理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿~学龄前（0~6岁）5.6~10.06.1~11.18.5%,但7.5%）脆性易发生低血糖学龄（6~12岁）5.0~10.05.6~10.08%青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高青春期和青少年期（13~19岁）5.0~7.25.0~8.37.5%1.有严重低血糖的风险。2.情绪不稳定。3.如能达到7%以下而避免低血糖更好。1.DiabetesCare2007;30:suppl1,S3~S4016治疗目标：血糖值和HbA1c的正常化，尽可能保持正常的代谢功能，并避免治疗中的严重并发症。注意：ADA不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制17治疗目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，在避免低血糖的前提下，FBG7.0mmol/L，HbA1c尽可能控制在7.0%以下，并应对高血压、血脂紊乱进行治疗口服药物与成人使用原则相似,但循证医学证据不充分肥胖者可以使用二甲双胍治疗控制体重18一、儿童及青春期糖尿病三、老年糖尿病四、危重病人血糖管理19孕前糖尿病患者的妊娠：1型与2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量减退(GIGT)：是以后转为GDM(约1/3GIGT)高危因素20定义：是指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。21妊娠前妊娠后糖代谢异常显性诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖代谢正常临界22胰岛素↓胰岛素抵抗肾糖阈下降空腹血糖↓易发生酮症酸中毒易发生低血糖易发生酮症酸中毒妊娠期分娩期产褥期23肾糖阈降低：尿糖不能作为诊断及治疗的指标低血糖症：胎儿利用;妊娠呕吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可发生夜间低血糖酮症酸中毒：妊娠期血酮较非妊娠期增加2－3倍；胰岛素用量不适、感染、疼痛情绪变化都可诱发胰岛素用量在妊中晚期增加1/2-2/324胎盘泌乳素：妊娠3周开始分泌，分泌量与胎盘面积有关；因促进脂肪酸代谢而影响糖代谢孕酮、雌激素：外周性对抗胰岛素胎盘胰岛素酶：降解胰岛素肾上腺皮质激素：妊中晚期产生增加，促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用25羊水过多：发病率10％，为一般孕妇的20倍妊高征：非糖尿病孕妇的3－5倍酮症酸中毒：可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常26早期酮症及高血糖、胎儿畸形，发生率6-8%心血管异常大血管转位房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿脑脊膜膨出小脑畸形泌尿生殖系无肾Potter’ssyndrome多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘肠闭锁肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂27巨大胎儿，发生率25-42%高血糖高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩28新生儿呼吸窘迫综合征糖代谢异常及血管病变—死胎或新生儿死亡新生儿低血糖、低血钙新生儿红细胞增多症—黄疸29高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥30胎儿的问题先天畸形巨大儿流产、早产、宫内死亡和死产新生儿低血糖母亲的问题低血糖先兆子痫晚期并发症的进展31风险评估：极高危因素•重度肥胖•有GDM病史或高龄分娩史•尿糖阳性•患有PCOS•明显的2型糖尿病家族史75g2h口服糖耐量试验（OGTT）筛查•重复OGTT以筛查糖尿病•在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期首次产前检查（有极高危因素的孕妇）孕24-28周（所有无糖尿病史妇女）产后6～12周1.ADA糖尿病治疗指南2011版32首次产检有极高危因素的孕妇应立即进行GDM筛查若重复2次FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)及/或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)及/或HbA1c≥6.5%即可诊断显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同若FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl）但7.0mmol/L(126mg/dl)，则诊断GDM24-28周孕妇需空腹进行75g葡萄糖诊断试验，下列3次血糖测定值只要有任意1个水平达到或超过上述值即可诊断GDMFPG5.1mmol/L(92mg/dL)、1小时餐后血糖水平10.0mmol/L(180mg/dL)和/或2小时血糖水平8.5mmol/L(153mg/dL)331.DiabetesCare.March2010;33:676-682有高度糖尿病危险的妊娠妇女，应尽早监测血糖。如果FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)及/或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)应在2周内重复测定。如血糖仍然如此可诊断GDM1.中国2型糖尿病防治指南2010版所有妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法之一测定血糖：1.中国2型糖尿病防治指南2010版血浆葡萄糖50g葡萄糖筛查试验75g葡萄糖诊断试验空腹_5.3mmol/L(95mg/dl)1h7.2mmol/L（130mg/dl）10.0mmol/L(180mg/dl)2h_8.6mmol/L(155mg/dl)3h_7.8mmol/L(140mg/dl)a）一步法：进行75克OGTT检测，2个以上时间点高于上述标准可确定诊断b）两步法：先行50克OGTT进行初筛，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者进行75克OGTTA1级：空腹血糖＜5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/L；A2级：空腹血糖≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖。1.中国2型糖尿病防治指南2010版高危管理原则饮食管理运动治疗药物治疗产科处理原则新生儿处理原则37糖尿病妇女孕前身体情况的全面检查：血压，ECG，肾功能、眼底及糖化血红蛋白。不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变孕前3－6个月需停服口服降糖药,改用胰岛素孕前严格控制血糖，加强血糖监测。–FPG：3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dl），–PPG：8.5mmol/L（153.0mg/dl）–HbA1c:7.0%（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下孕前严格控制血压：130/80mmHg停用他汀类和贝特类降脂药加强糖尿病教育38治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康血糖维持在正常水平–空腹、餐前、睡前血糖≤3.3-5.3mmol/L–餐后1小时血糖≤7.8mmol/L–餐后2小时血糖≤6.7mmol/LHbA1C6.0%（用胰岛素治疗者），同时避免血糖及酮症的发生。39GDM病人最重要的是饮食控制,进入高危管理，坚持自我血糖监测和糖尿病教育血压应该控制在130/80mmHg以下每3个月进行一次肾功、眼底和血脂检测34周开始NST每周一次，B超监测除外畸形,胎儿腹围及或生物物理评分视母儿情况,是否有其他妊娠合并症36－40周入院40由具有产科及内分泌知识的营养师制订能量供应：33kcal/kg饮食管理：碳水化合物45－50％；蛋白质20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前热量分配为：10％，30％，30％，10％；四餐间加餐，分别为：5％，10％，5％41碳水化合物摄取量每日200～300g，碳水化合物过少易发生酮症。在原有蛋白质摄取量基础上，增加15～25g/日(其中优质蛋白质至少占1/3)。鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜，以补充维生素；及食用猪肝、猪血制品以补充铁；并注意食用含碘食物。全天总热量应分5～6次进餐，少量多餐有助于稳定控制血糖，减少餐后高血糖及餐前低血糖的机会42碳水化合物：含纤维素的全麦食物水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品钙：1200毫克/日维生素:Vit.D，Vit.B、C，叶酸43妊早期:胎儿10克/周，孕妇2公斤/12周内妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇0.5公斤/周运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、高征44禁用口服降糖药；胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素；或速效加中效胰岛素混合（1：2），早餐前用全天量的