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1解读《广东省医院感染暴发报告及处置工作指南》2医院感染事件回顾深圳妇儿医院安徽宿州眼球事件西安交大一附院天津市蓟县妇幼保健院汕头市谷饶卫生院SARS3妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发（广东深圳，1998）•表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向•调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。•结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染深圳孕产妇感染事件开庭：46人索赔2000多万4通报:深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。52005年安徽宿州眼球事件•2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现眼部肿疼等感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除，这属一起手术患者的医源性感染事件。•经调查，该起恶性医疗损害事件是由于医院管理混乱，违法、违规与非法医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范造成。6——手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求78宿州眼球事件12月21日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿州市立医院二级甲等医院称号。12月23日上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科主任医师徐庆被吊销《医师执业证书》，从此，将不得继续行医。9西安交通一附院新生儿感染暴发事件回放：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。10调查中发现该院存在以下问题：(一)是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强(二)是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。(三)是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实(四)是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷•处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。11天津蓟县妇幼保健院新生儿院感暴发回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，卫生部立即成立专家组，。。。。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。12天津市蓟县妇幼保健院存在问题:处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。•一、是漠视工作要求，存在安全隐患。•二、是责任意识淡化，管理工作松懈。•三、是建筑布局不合理，基本条件不完善。•四、是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。•五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。13山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血透致20患者染丙肝回放：2009年2月27日，山西省卫生厅接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。处理：太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。14152003年SARS的暴发与医院感染密切相关SARS的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关。SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施1617卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报卫办医政发[2010]15号回顾：2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。处理：给予院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。18存在问题：（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。临床连续发生多起剖宫产患者手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时报告，并采取有效防控措施------卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报卫办医政发[2010]15号19针对“汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件”卫生厅要求：各级各类医疗机构要全面加强院内感染防控工作，认真组织全体医务人员学习：《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医务人员手卫生规范》等相关法律法规重视消毒供应室管理，确保医疗安全。严格按照国家颁布的新规范要求，规范供应室建设及器械的消毒灭菌流程。凡能高压、高温灭菌的手术器械、侵入性诊疗器械严禁使用戊二醛浸泡20引起医院感染暴发的因素很多稍有不慎即招致严重后果医院感染暴发与医疗安全密切相关，事关病人和医务人员身心健康和医院生死存亡的大事！！！21以上事件告诉我们什么？？？医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒、灭菌等基础工作必须高度重视发生医院感染病例及时报告是医务人员法定职责医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱22NI事件中共同问题：————重视和意识问题我们必须高度重视医院感染管理，预防和控制医院感染，是每个医务人员（包括清洁工等后勤人员）义不容辞的责任！！医疗安全社会效益医疗质量经济效益医院23我们需要掌握什么？24关于印发《广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南》的通知粤卫〔2009〕145号各地级以上市卫生局、部属、省属医药院校附属医院及厅有关单位：为贯彻落实《医院感染管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等要求，规范医院感染暴发报告程序，提高处理和应对能力，我厅组织专家制定了《广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南》。现印发给你们，供工作中参考。二00九年十二月八日25一、相关概念1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染26基本概念3、特殊病原体的医院感染：------指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：------指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发：-----指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。一、相关概念27二、组织管理与职责分工医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。28《医院感染暴发报告和应急处理预案》（2010年4月修订）依据：《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》（2006-9）《医院感染监测规范》（2009-12）《医院感染暴发报告及处置管理规范》（2009-10）管理年要求：岗前培训、全员培训医务人员掌握医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程附件1、医院感染暴发报告和应急处置流程附件2、医院感染暴发报告表附件3、医院感染暴发报告和应急处理领导小组名单、职责和分工29《医院感染暴发报告和应急处理预案》组织：成立医院感染暴发报告和应急处理领导小组主要职责：负责医院感染暴发应急处理组织领导工作。组长：院长担任副组长：副院长担任成员：由职能部门、临床科室、检验、药剂、供应室、防保科、后勤等相关部门负责人组成明确职责、具体分工30《医院感染暴发报告和应急处理预案》其他成员（临床主任）职责分工：1、负责监督指导本科室做好医院感染病例监测和上报工作；2、针对感染流行暴发情况，讨论、研究和落实预防与控制方案，迅速采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。31三、监测与报告常规监测与报告对医院感染散发病例，临床医生24小时内报告本院院感科。检验科在短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科。32暴发报告发现医院感染聚集性病例（同类病例3类或以上）时，临床科室的临床医生、护士填写《（疑似）医院感染暴发报告表》，并立即报告院感办，。检验科有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生和院感办联系。院感办初步核实以上状况后，及时报告主管院长。33三、一级暴发报告报告指标（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。医院或科室短时间内出现临床症候群相似、怀疑有共同感染源感染病例，或者怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象，院感科组织填写《医院感染暴发报告表》，并于12小时内逐级上报至区卫生局和区疾控中心。区卫生局确认后与24小时内以电话兼书面方式逐级上报省卫生厅。34三、二级暴发报告报告指标（1）5例以上医院感染暴发病例；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。报告程序：同一级暴发报告。林如省级专家确认