医院环境卫生监测方法和报告方式新进展

医院环境卫生监测方法和报告方式新进展江西省肿瘤医院院感科袁水斌如何正确对医院环境进行监测和报告结果？一、物体表面消毒效果的监测二、手卫生效果的监测三、空气消毒效果的监测四、使用中消毒液染菌量测定五、清洁用品消毒效果监测六、内镜的消毒效果监测环境类别范围细菌数量标准空气物体表面cfu/cm2医护人员手cfu/cm2Ⅰ类层流洁净手术室，层流洁净病房。≤4cfu/φ9cm平皿·30min≤5≤5Ⅱ类非洁净（普通）手术室；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。≤4cfu/φ9cm平皿·15min≤5≤5Ⅲ类母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。≤4cfu/φ9cm平皿·5min≤10≤10Ⅳ类普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。≤4cfu/φ9cm平皿·5min≤10≤10一、物体表面消毒效果的监测•采样时间:在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。•采样方法:用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。剪去或用酒精灯烧去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用生理盐水洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。病房电脑键盘的细菌江西省肿瘤医院微生物室上海中山医院ICU病房•检测方法:充分振荡采样管后，取不同稀释倍数的洗脱液1.ml接种营养琼平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20mL，35℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数。怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测，加种羊血哥仑比亚琼脂平皿和麦康凯平皿等。•结果计算:物体表面菌落总数（cfu/cm2）=（平皿菌落数×10）÷100=平皿菌落数÷10或=（平皿菌落数×10）÷实际采样面积0≤计算的数值＜1时，报告为：物表细菌菌落数＜1cfu/cm21≤计算的数值≤10时，报告为：物表细菌菌落数：实际计算值cfu/cm2计算的数值＞10时，报告为:物表细菌菌落数＞10cfu/cm2如是灭菌物品物表无细菌生长时，则报告：无菌生长小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示：=（平皿菌落数×稀释倍数）/件Ⅰ、Ⅱ类环境要求物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2,有：洁净手术室、其他洁净场所，非洁净（普通）手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房（ICU)、血液病病区等：Ⅱ、Ⅳ环境要求物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2，有：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、换药室、注射室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等：1、物体表面细菌监测采样液配制:（1）0.03mol/L的pH7.2~7.4磷酸盐缓冲液(PBS)配制：磷酸氢二钠(不含结晶水)2.84g磷酸二氢钾(不含结晶水)1.36g加入1000mL蒸馏水中,溶解后分装试管10mL/支，126℃高压灭菌20min（2）生理盐水：氯化钠8.5g溶于1000ml蒸馏水中，溶解后分装试管10mL/支，126℃高压蒸汽灭菌20min备用。2、手表面细菌监测采样液配制：无菌检验用洗脱液：吐温80：1g蛋白胨10g氯化钠8.5g加蒸馏水1000mL配制而成。溶解后分装试管10mL/支，126℃高压蒸汽灭菌20min备用。二、手卫生效果的监测方法•采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。•方法：1、被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌检验洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返均匀涂擦5次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；2、将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10mL含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，充分混匀,及时送检。•检测方法：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0mL待检样品接种于灭菌平皿，再加入已溶化的45℃～48℃的营养琼脂15ml～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±l℃混箱培养48h，计数菌落数。江西省肿瘤医院微生物室江西省肿瘤医院微生物室•手污染细菌菌落数计算方法手细菌菌落数(cfu/cm2)=（平皿菌落数×10）÷（30×2）=平皿菌落数÷60≤计算的数值＜1时，报告为：手细菌菌落数＜1cfu/cm21≤计算的数值≤10时，报告为：手细菌菌落数：实际计算值cfu/cm2计算的数值＞10时，报告为:手细菌菌落数＞10cfu/cm2注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“，或附上相应项目的标准要求参考值•卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm2。•外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu/cm2手表面的微生物1、人手上细菌的数量和种类，与人接触物品的次数、污染的程度和清洁习惯相关联。人手上除有大量的大肠杆菌、葡萄球菌类外，还有绿脓杆菌、链球菌、棒状杆菌类、结核杆菌等。除了这些细菌，还有各种病毒，如肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒等。通过正确的洗手方式，可以洗去90%的细菌。人体细菌分布图是美国科罗拉多大学博尔德分校一个研究小组成功绘制出的有关人类自身微生物方面的视图。分布图为临床医学研究提供重要帮助，为进一步研究人体在疾病状态下菌群分布提供基准。2009年11月初，美国研究人员对9名健康志愿者身上27个部位的细菌群落进行了长达3个月的深入观察分析。在3个月内，研究人员分别对每名志愿者做了4次细菌采样。采样工作一般在志愿者洗澡1至2小时后进行。运用最新电脑技术及基因序列，研究人员绘制出了人体不同部位细菌分布的概况人体正常菌群分布人体正常菌群的分布皮肤：因个人卫生及环境情况而异。最常见的是表皮葡萄球菌，有时亦有金黄色葡萄球菌。当皮肤受损伤时，可引起化脓性感染，如疖、痈。在外阴部与肛门部位，可找到非致病性抗酸性耻垢杆菌。口腔：有各种球菌、乳酸杆菌（厌氧菌）、梭形菌（厌氧菌）、螺旋体和真菌等。胃肠道：（1）空肠：常无菌，若胃功能障碍，如胃酸分泌降低，尤其是胃癌时，往往出现八叠球菌、乳酸杆菌、芽胞杆菌等。（2）成年人的空肠和回肠上部：细菌很少，甚至无菌，肠道下段细菌逐渐增多。主要有大肠杆菌、脆弱类杆菌、双歧杆菌、厌氧性球菌等，其他还有乳酸杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、真菌等。人体正常菌群的分布呼吸道:（1）鼻腔和咽部：经常存在葡萄球菌、类白喉杆菌、奈瑟氏菌等。（2）咽喉及扁桃体粘膜：主要是甲型链球菌和卡他球菌等奈瑟氏菌占优势，此外还经常存在着潜在致病性微生物如肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球菌等。（3）正常人支气管和肺泡：无菌。泌尿生殖道：正常情况下，仅在泌尿道外部有细菌存在，如（1）男性生殖器：有耻垢杆菌，尿道口有葡萄球菌和革兰氏阴性球菌及杆菌；（2）女性尿道外部与外阴部：菌群相仿，除耻垢杆菌外，还有葡萄球菌、类白喉杆菌和大肠杆菌等。阴道内的细菌随着内分泌的变化而异。从月经初潮至绝经前一般多见的为阴道杆菌（乳酸杆菌类）；而月经初潮前女孩及绝经期后妇女，阴道内主要细菌有葡萄球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等。医院获得性水源性致病微生物有哪些？细菌Bacteria寄生虫Parasites铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa小球隐孢子虫Cryptosporidiumparvum嗜肺军团菌LegiomellaPneumophila蓝氏贾第鞭毛虫Giardialambia分枝杆菌属Mycobacteriumspp棘阿米巴原虫Acanthamoebaspp窄食单胞菌属Stenotrophomonasspp不动杆菌属Acinetobacterspp真菌Fungi气单胞菌属Aeromonasspp烟曲霉菌Aspergillusfumigatus伯克霍尔德菌属Burkholderiaspp茄病镰刀霉Fusariumsolani克雷伯菌属Klebsiellaspp甄氏外瓶霉Exophialajeanseimei奴卡氏菌属Nocardiaspp肠杆菌属Enterobacterspp病毒Viruses沙雷菌属Serratiaspp诺如病毒Noroviruses黄单胞菌属Flavobacteriumspp腺病毒Adenovirus三、空气消毒效果的监测采样时间：1、Ⅰ类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前样；2、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；监测方法：（一）Ⅰ类环境可选用平皿暴露法和空气采样器法：参照GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》要求进行检测。1、空气采样器法：可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8m～1.5m高度，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过30min。房间面积＞10m2者，每增加10m2增设一个采样点。空气采样器法计算：报告方式：0≤计算的数值＜1cfu/m3时，报告为：空气细菌菌落数＜1cfu/m31≤计算的数值≤150cfu/m3时，报告为：空气细菌菌落数：实际计算值cfu/m3计算的数值＞150cfu/m3时，报告为:空气细菌菌落数＞150cfu/m3Ⅰ类环境空气细菌≤150cfu/m3为消毒合格空气采样器法空气菌落数（cfu/m3）=采样器各平皿菌落数之和×1000采样速率（L/min）×采样时间（min）2、平皿暴露法---洁净手术室空气细菌采样方法•采样时间：Ⅰ级洁净手术室和洁净辅助用房检测前，系统应已运行15min，其他洁净房间应已运行40min，在确认风速、换气次数和静压差在正常范围后，再检测空气中的细菌菌落数。•采样方法：当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测；当送风口分散布置时，按全室统一布点检测。测点可均匀布置，但应避开送风口下方，同时设培养基对照和操作过程对照。整个操作应符合无菌操作的要求。（1）沉降法采样时，用直径9cm的培养皿，在空气中暴露30min,36℃±1℃恒温箱培养48h,培养皿中的菌落数(CFU)代表空气中沉降下来的细菌数，以个/皿表示。（2）采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上；（3）在手术区检测时无手术台；当手术台已固定时，检测高度应在台面之上0.25cm。平皿暴露法----------洁净手术室或层流病房空气细菌的报告方式结果计算：空气中菌落数=房间所有平皿上细菌总数÷平皿数=平均每个平皿的菌落数cfu/直径9cm平皿·30min0≤计算的数值＜1时，报告为：空气细菌菌落数＜1cfu/直径9cm平皿·30min1≤计算的数值≤4时，报告为：空气细菌菌落数：实际计算值cfu/直径9cm平皿·30min计算的数值＞4时，报告为:空气细菌菌落数＞4cfu/直径9cm平皿·30min洁净空气细菌≤4cfu/直径9cm平皿·30min为消毒合格注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“，或附上相应项目的标准要求参考值（二）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境采用平皿暴露法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿(Ф90mm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min)后盖上平皿盖及时送检。将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h,培养皿中的菌落数(CFU)代表空气中沉降下来的细菌数，以个/皿表示。必要时分离致病性微生物，进行鉴定。沉降法按平均每平皿菌落数报告：空气菌落数=平均每平皿的菌落数cfu/（皿·暴露时间）注：填写报告单结果时应注明“合格”或”不合格“，或附上相应项目的标准要求参考