棘手医患问题处理策略与纠纷防范技巧

棘手医患问题中国政法大学处理策略与纠纷防范技巧联系信息地址：北京市海淀区西土城路25号邮编：100088私人邮箱：[e-mail]电话：[phone]手机：[phone]传真：[phone]公用邮箱：[e-mail]中国医师协会：论题棘手医患问题概述有代表性的棘手问题医闹/患方非理性维权患者自杀患者在院内猝死患者及其家属在医院内摔伤患者未经请假外出药品不良反应与药害事件有代表性的棘手问题（续）医疗植入物故障恶意拖欠医疗费用拒不出院/患方恶意抢占病房医疗知情同意相关纠纷患者财物被盗病历/可疑医疗物品封存医疗纠纷老帐新算/久拖未决参加医疗事故技术鉴定/司法鉴定注意事项不构成医疗事故患方仍可起诉棘手医患问题概述棘手医患问题的概念、特点、表现形式概念在医疗机构发生的，或者与医疗机构的医疗执业行为相关的，医疗机构及其医护人员在防范上、处理上都极为困难的问题。特点法律复杂性道德复杂性经济复杂性社会复杂性棘手医患问题概述棘手医患问题的发生的原因以药养医的政策加剧医患矛盾各种社会保障机制没有建立立法、司法制度混乱鉴定体制也是重要原因棘手医患问题概述棘手医患问题的处理原则提高医护人员人文素质的原则强化医患沟通的原则加强道德、法律意识的原则实施现代医疗质量管理的原则医闹及患方非理性维权应对技巧医闹的概念医闹及患方非理性维权的表现形式医闹带来的医疗纠纷处理的困惑医闹处理的原则和方法医闹的行政处理医闹的概念医闹，既非法律术语，也非医学名词，而是今年媒体上出现的约定俗成的一个非正式概念。医闹，是指患方为了维护自己的“权益”，采用非法手段向医疗机构施加压力，从而争取纠纷解决的主动权的行为。医闹是与法制背道而驰的行为，是严重践踏法律的行为。医闹/患方非理性维权形式从参与医闹的人员来看患者及其家属在医疗机构纠缠患者纠集亲朋好友到医疗机构闹事职业医闹者代表患方到医院来闹事从患方采取医闹的方式来看在医疗机构有关人员纠缠暴力干涉、骚扰医疗机构停尸闹事医闹带来医疗纠纷处理的困惑看两个案例案例1案例2困惑医疗机构如何应对和处理医闹以及患方非理性维权案例1一名11个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被围堵26小时。案例22006年5月18日，河南内乡张某因车祸致伤，被送入县人民医院治疗5月29日凌晨死亡。家属怀疑医院耽误了治疗时机，向医院索要40万元赔偿费，而院方只答应先给3000元赔偿，其余的等张建华的法医鉴定出来后再说。5月31日上午，他们向院方发出警告：如果12点以前不给合理答复，就将棺材移到门诊室大厅内。5月31日下午1点多，随身带了两个花圈、一副水晶棺，来找院领导“说事”。进医院后，他们把花圈和棺材放在医院门诊部门口，并燃放了鞭炮。医闹处理的原则和方法依法解决依法，依靠人民警察，必要时拨打110呼叫特例收集证据处理医闹的法律依据（详见下一页）中华人民共和国治安管理处罚法第23条有下列行为之一的，处警告或者二百元以下罚款；情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：（一）扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的；中华人民共和国治安管理处罚法第26条有下列行为之一的，处五日以上10日以下拘留，可以并处5百元以下罚款；情节较重的，处10日以上15日以下拘留，可以并处1千元以下罚款：结伙斗殴的；追逐、拦截他人的；强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物的；其他寻衅滋事行为。中华人民共和国治安管理处罚法第65条有下列行为之一的，处五日以上十日以下拘留；情节严重的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款：（一）故意破坏、污损他人坟墓或者毁坏、丢弃他人尸骨、骨灰的；（二）在公共场所停放尸体或者因停放尸体影响他人正常生活、工作秩序，不听劝阻的。有理有据有节有理——正当防卫有据——受到威胁，实施正当防卫的证据有节——注意方式、方法，避免不良后果，正当防卫也不能超出必要的限度行政处理的尝试医闹是患方权衡利益的结果，要想阻止医闹，必须要从利益权衡上做文章，使医闹无利可图。由政府部门或者卫生行政机关下文，限制医疗机构负责人的自行和解权限。患者自杀患者发生自杀原因分析患者精神异常患者对疾病治疗丧失信心、悲观厌世患者难以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人一般自杀者，应当由谁来承担法律责任自杀的主要责任应当由自己来承担其他地方发生的自杀，往往也有患者自负其者，给他人造成损害的，家属可能还要承担他人的损害赔偿责任例外，他人可能有救助的义务患者自杀与医疗机构责任自杀的责任分析患者在医疗机构自杀，医疗机构承担责任的前提患者在医疗机构自杀，医疗机构免责的条件强化医疗机构的管理加强医院后勤工作的管理，消除医院管理范围内不安全隐患保卫工作的管理，做好安全巡查落实院内各环节岗位责任制《患者住院须知》完善《患者住院须知》文件的相关内容，强调医院对住院患者及其陪护家属的要求，要求患者或其家属签署该文件，并留存备查。《患者住院须知》相关内容《患者陪护风险告知书》完善《患者陪护风险告知书》文件的相关内容，完善医院陪护管理制度，强调医院对住院患者陪护家属的要求，要求患者或其家属签署该文件，并留存备查。《患者陪护风险告知书》相关内容需要强调，在陪护问题上，如果患者家属明确表态，患方因人手不够或者经济上的原因，不设立陪护，并原因承担由于没有陪护造成患者的损害，责任自己承担。医疗机构是否可以收入院？《患者自杀应急预案》预案主要内容预案执行程序预案参与人员预案的实施和监督《患者自杀应急预案》内容发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及主管医师检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品，应当予以没收；锁好门窗，防治意外。告知陪护家属24小时监护，不得离开。详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握患者的心理状态。查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护理，尽量减少不良因素对患者的影响。发现患者自杀，通知医师立即奔赴现场，判断患者是否具有抢救价值，如有，应当立即就近抢救。保护现场，包括病室及自杀处。保护患者的遗物，在警察和家属解除之前，其他人不得进入、接触。通知医务处或总值班，听从安排和处理。做好家属的安慰工作。《患者自杀应急预案》程序发现患者有自杀倾向家属24小时监护没收危险物品密切观察患者心理变化查找患者自杀原因详细交接班报告护士长及主管医师做好心理护理《患者自杀应急预案》程序立即通知医师发现患者自杀保护现场及患者遗物通知医务处及总值班立即抢救做好家属安慰工作其他措施落实护理级别管理，保障护理工作能够按照医嘱中确定的护理级别实施护理工作值班护士坚守工作岗位，做好夜间巡查工作，如实填写《病房夜间巡查记录表》有关单位和人员做好夜间岗位巡视、检查工作发生患者自杀或者摔伤事件，立即启动应急预案，处置患者及现场，收集和保留证据尸体解剖与患者死因争议尸体解剖重要性的告知与记录尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。尸体解剖重要性的告知与记录患者在医院死亡，已经提出死因质疑的，医疗机构应当告知家属进行尸体解剖。告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录患者院内死亡未行解剖，如何补救患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断强调医院诊断患者死亡原因的科学性其他资料印证诊断，如病历患方拒绝签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复制件。尸体解剖重要性的告知与记录患者死亡时，家属并未与医院发生纠纷，也未提出死因质疑，但事后提出医疗纠纷。患者在医院外死亡的。医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。病历/可疑医疗物品封存病历和可疑医疗物品的保全《条例》第16条、第17条的规定法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录封存病历记录书写注意事项封存病历前，应当复印2份，尽可能封存复印件约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字可疑医疗物品封存记录书写注意事项主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。尽可能在现场尽快封存福建案例封存袋的保管问题依照法律规定，应当由医疗机构保管患方要求保管的，可以交由患方保管，但是应当留存相关证据封存袋及封存方法患者及其家属在医院内摔伤患者医疗机构内摔伤的原因医疗机构的原因路面湿滑路面不平或者有障碍物患方的原因患者行走不便疾病突然恶化患者意识不清，躁动陪护不到位患者医疗机构内摔伤与法律责任患者摔伤的责任分析患者在医疗机构摔伤，医疗机构承担责任的前提患者在医疗机构摔伤，医疗机构免责的条件陪护人员在医疗机构内摔伤探视的亲朋好友在医疗机构内摔伤例外情形其他无关人员进入医疗机构摔伤例外情形患者摔伤的特例患者坠床家属喂奶造成新生婴儿摔伤强化医疗机构的管理加强医院后勤工作的管理，消除医院管理范围内不安全隐患落实院内各环节岗位责任制注意加强特殊患者的陪护安排和巡视《患者陪护风险告知书》完善《患者陪护风险告知书》文件的相关内容，完善医院陪护管理制度，强调医院对住院患者陪护家属的要求，要求患者或其家属签署该文件，并留存备查。《患者陪护风险告知书》相关内容《患者摔伤应急预案》预案主要内容预案执行程序预案参与人员预案的实施和监督《患者摔伤应急预案》内容护理人员应当立即到患者身边，检查患者摔伤情况病通知医生。医生对患者检查，判断患者神志、受伤部位及伤情。对疑有骨折、肌肉韧带损伤的患者，搬动时要注意保护，并请专科会诊、处对于摔伤头部、出现意识障碍等危及生命的情况，应立即将患者抬至病床，严密观察病情变化，注意生命体征。受伤较轻的，可以搀扶或者用轮椅将化作潞河送回病床。对摔伤局部的处理：有淤斑者局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏或0.1％新吉尔灭清洗伤口后，无菌纱布包扎；出血较多则由外科医生处理。加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直至病情稳定。准确、及时书写护理记录，认真交班向患者了解当时摔倒时的情况，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。注意调查了解情况和收集证据向医疗机构有关部门报告向有关知情人了解摔伤情况及摔伤具体经过和有关人的议论发生患者摔伤事件，立即启动应急预案，处置患者及现场，收集和保留证据，固定和保全证据《患者摔伤应急预案》程序发现患者摔倒将患者抬至病床检查患者摔伤情况密切观察患者病情变化加强巡视、观察效果及病情进行必要检查报告立即主管医师对症处理其他措施值班护士坚守工作岗位，做好夜间巡查工作，如实填写《病房夜间巡查记录表》有关单位和人员做好夜间岗位巡视、检查工作参加医疗事故技术鉴定/司法鉴定注意事项医疗事故技术鉴定的本质医疗事故技术鉴定的主要依据医疗机构参加医疗事故技术鉴定的前期准备医疗机构在医疗事故技术鉴定会上的注意事项不利鉴定结论的应对策略医疗事故技术鉴定的本质鉴定人运用自己的知识和经验