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中国城镇医疗保险制度改革的回顾、成效及政策分析内容提要本文在对我国城镇医疗保险制度改革进行回顾的基础上，以“信息不对称”和“第三方付费”为切入点，对医疗保险市场进行了系统的经济学分析。从“城镇医疗保险制度改革的核心是医疗保险基金筹措机制和费用控制机制”的论点出发，展开对城镇医疗保险制度改革的探讨。通过分析，得出：新城镇医疗保险制度已经较好的解决了医疗保险基金筹措机制，因此费用控制机制就成为当前城镇医疗保险制度改革的重点。对费用控制问题进行了详尽的经济学分析，通过论述目前费用控制机制的现状和存在的问题，对费用控制机制的改革给出了自己的建议。论文结构内容提要关键词引子第一部分我国城镇社会医疗保险制度的改革变迁第二部分医疗保险市场的经济学分析第三部分城镇医疗保险制度改革的现状及政策建议结语参考文献第一部分我国城镇社会医疗保险制度的改革变迁一、社会医疗保险的定义二、我国城镇医疗保险制度的建立我国的公费医疗我国的劳保医疗三、我国社会医疗保险制度的改革历程对原有公费医疗和劳保医疗制度的改革建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点新的城镇医疗保险制度的建立一、社会医疗保险的定义。社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。具体来说，这一保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。二、我国社会医疗保险的建立前苏联在1935年建立了全民卫生服务机制。社会主义新中国建立后，结合全民卫生服务机制和我国具体国情建立了中国特色的医疗保险机制。这种医疗保险制度在操作方法上与前苏联的全民卫生服务机制很相似，但覆盖面比较窄，面向部分公民实施，这也是由我国当时的国情决定的。我国的社会医疗保险制度主要包括公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗制度。其中第三项不在我们的讨论之列。1、我国的公费医疗制度公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，后来享受对象扩大至国家机关、事业单位工作人员、革命伤残军人、高校学生等。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。我国公费医疗制度的发展过程⑴公费医疗制度实施初期(1952—1954)由于受当时各方面条件的限制，仅在部分地区和某些疾病流行的范围中重点实施。1952年，随着国民经济的恢复，在随后的三年内，公费医疗在全国内得到了实施和执行。⑵公费医疗制度巩固时期（1954—1965）在这一时期，由于享受公费医疗的人数不断增加，加上公费医疗管理制度不完善，公费医疗费用支出逐年上升。1960年，国家对公费医疗费用的范围作了更加具体的规定，这一措施使得公费医疗费用支出得到控制，但没有、也不可能从根本上遏制公费医疗费用上涨过快的势头。⑶公费医疗制度的维持时期（1966以后）在这一阶段里，公费医疗费用的连年上涨加重了国家的财政负担。为了控制公费医疗费用的增长，国家又采取了一些限制性的手段，如1974年国家重新明确规定了享受公费医疗人员的范围，1982年又规定凡标有“健”字号的药品不予报销。但这些手段始终是在原有体制上小修小补，不能从根本上解决问题。公费医疗制度在实践过程中已经迈入了死胡同，已经到了非改不可的时候。２、我国的劳保医疗制度我国的劳保医疗制度是我国社会医疗保险制度的又一个重要组成部分。劳保医疗的享受对象主要是企业职工和企业职工供养的直系亲属和离退休人员。劳保医疗的保险项目和报销范围和公费医疗制度基本相同，但在管理机制、经费来源和开支范围上与公费医疗有一定的区别。三、我国社会医疗保险制度的改革历程随着我国经济从计划经济向市场经济的转变和国有企业各项改革的深入，原有的公费医疗和劳保医疗的弊端日益突出，迫切要求改革。作为一项社会保障制度，其最核心的内容就是用于医疗保障的经费从何而来，又到何处去的问题。也就是说，一方面要有合理有效的基金筹措机制，保障享受医疗保障的人员在诊治疾病时有充足的经费；另一方面，在使用医疗保障经费时，要有合理有效的费用控制机制来最大限度的避免医疗资源的浪费和流失。从80年代以来，我国对公费医疗和劳保医疗制度进行了一系列改革，基本上可以分为三个阶段：1、对原有公费医疗和劳保医疗的改革改革的第一阶段在1992年以前。改革的主要目标是控制医疗费用的快速增长，主要的改革措施是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上引入医疗费用的分担机制和针对医院加强医疗服务供方费用控制约束两大类。2、建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点1992年以后，城镇医疗保险制度改革进入第二阶段。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部等遵照党的十四届三中全会的要求，在总结各地改革经验和借鉴国外有益经验的基础上，制定了《关于城镇医疗保险制度改革试点意见》，并首先选择了江苏省镇江市和江西省九江市作为试点城市，并于1995年开始实施新的医疗保险改革试点方案。3、新的城镇医疗保险制度的建立在这一阶段，我国逐步建立与实施了面向全体职工的基本医疗保险制度。在深入在总结全国50余个城市医疗保险制度改革试点的有益经验的基础上，1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，在建立适应社会主义市场经济特征的新型城镇职工基本医疗保险制度方面提出了“低水平，广覆盖、双方承担、统帐结合”的基本原则。目前全国大部分省市相继出台了医疗保险制度改革总体规划，医疗保险制度改革取得了积极的进展。这一新规定了改变了过去的公费医疗和劳保医疗由国家和企业大包大揽的做法，建立了一整套全新的医疗费用筹集机制。第二部分医疗保险市场的经济学分析一、信息不对称性信息不对称的根源供求双方分析道德风险和逆向选择二、第三方付费问题三、政府力量必须介入医疗保险市场一、信息不对称１、信息不对称的根源和一般的市场不同，医疗市场存在着严重的信息不对称。需求方患者对医疗的消费信息掌握甚少，而供给方医疗人员则掌握着患者难以、甚至不能掌握的大量信息。究其根本原因，是在于：医疗工作作为一种分工首先是知识的分工，而这种分工又是节约社会成本的结果。医疗知识是专业性和技术性很强的知识，获取这些医疗知识的成本很高。医疗市场的信息不对称说明了这样一个事实：在社会成本的约束下，信息成本高昂的知识引起了知识的分工，而知识的分工又形成了信息不对称的市场。医疗市场上严重的信息不对称性直接决定了医疗市场上供求双方的特性。2、供求双方分析供给方：供方之一医生：掌握医学知识，可以决定如何治疗。供方之二医院：希望多收取费用，有严重的诱导消费倾向。需求方：没有一般意义上的供需曲线垄断竞争市场肯尼斯·约瑟夫·阿罗1972年诺贝尔经济学奖获得者重要著作《社会选择与个人价僵》（SocialChoiceandIndividualValues）《存货与生产的数学理论研究》（StudiesintheMathematicalTheoryofInventoryandProduction）及卡林（S.Karlin）与史卡夫（H.Scarf）合著。《公共投资、报酬率写最适财政政策》（Publicinvestment，theRateofReturn，andOptimalFiscalPolicy），与喀西（M.Kurz）合著《风险承担理论论文集》（EssaysintheTheoryofRiskBearing）《组织的极限》（TheLimitsofOrganization）（摘自《诺贝尔之路》）医疗市场标准竞争市场医院的数量有限（除少数大城市以外）有许多卖者商品具有不同质性商品具有同质性大部分医疗不以赢利为公司的目标是利润最大化买者的信息是不充分的买者的信息是充分的消费者只支付一部分费用消费者直接付款供求双方分析医疗市场与标准竞争市场之间的区别3、道德风险和逆向选择道德风险从事经济活动的人，在最大限度的增进自身效益时，做出不利于他人的行动。逆向选择医疗保险中的逆向选择主要是指医疗市场中的逆向选择主要是指风险大的一方更倾向于购买保险的这样一种行为。供给方面临的道德风险：作为供给方的医院和医生是占有信息优势的一方，因而铁他们主要存在的是道德风险问题。医院存在过度供给的动机大医院推诿医保者医院为多赚医保基金，和患方“合谋”共同损害保方利益。需求方的道德风险和逆向选择道德风险第一，参保者向保险基金转嫁参保亲属的医疗费用。“一人投保，全家吃药”。典型案例医保部门披露的最典型的案例，是北京海淀区东升乡卫生院的骗保案。据介绍，2002年初，该院某职工（非参保人员）将在外院发生的自费检查治疗项目，改为其父（参保人员）的检查治疗费用，向海淀区医保中心申报，骗取基本医疗保险大额医疗费用互助资金1369.07元。另外，该院还存在着冒名就医、编写处方、弄虚作假、调换药品、高价出售医疗器械、领导带头“吃一个医疗本”等问题。该卫生院院长的病历记录显示，2001年仅输液一项就有29次，费用为2130元；2002年输液67次，费用为6151.90元；2003输液47次，费用为3105.50元。第二，导致人们的积极性扭曲。参保以后人们可能不太注意饮食，不积极的锻炼身体。又一轮公费医疗看病热席卷江城逆向选择身体健康状况较差的，又难以承受高额医疗费用的人成为医疗保险积极地参与者。综上，医疗行为的信息不对称特点，导致医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。二、第三方付费医疗服务通常由第三方付费——政府或保险公司，社会医疗保险中第三方主要是指政府。第三方付费是引起的市场失灵是引起医疗市场诸多问题的关键原因之一。其中“合谋”问题非常突出，它是医疗市场上医疗资源浪费严重的直接原因。医患合谋——供给过剩医药合谋——药费过高用图形进一步说明第三方付费问题：其他消费品医疗服务量Q1Q2图1、由于第三方付款的存在，消费者的预算线从Y1外移至Y2，消费量由Q1扩大到Q2在传统的公费医疗制度下（如图１），实行第三方付款。每一个消费者都能在预算约束下实现效用的最大化。如果预算是软约束的，或者说第三方付款的存在使得消费者的预算线可以外移（外移的幅度取决于制度的规定），消费者就会选择在新的预算线上实现效用最大化。这等于说，第三方付款制度会刺激消费者过度的消费医疗服务量。根据劳动部统计，1993年全国公费、劳保医疗费总额为415亿元，仅过两年1995年全国公费、劳保医疗费总额为653.8亿元。把它与1978年总支出27亿元比，17年里增长竟达24.2倍，年均增长1.4倍进一步，我们可以表示补贴额的大小。在图2中，如果完全由消费者自己支付成本，则均衡点为E0,价格为P0,消费量为Q0,由于第三方付款存在，消费者需求曲线外移。均衡点为E1，价格为P1,消费量为Q1,消费者实际支付的价格为P2,补贴额度为（P1—P2）,此时需要的补贴为（P1—P2）(Q1—Q0)。在分析中，我们假定医疗服务是正常的商品，消费的越多效用越大。但是在实际中，由于机会成本不同和个人的效用函数不同，在同一制度下并不是所有的人都会增加医疗消费。这样，这种制度就倾向于那些机会成本比较小的人群，一般来说，有利于低收入者或者老龄人口。三、政府力量必须介入医疗保险市场医疗保险市场失灵时常出现医疗市场是公共物品，具有正外部性，应该由政府提供出于公平性的考虑，政府必须实施公共卫生计划。第三部分城镇医疗保险制度改革的现状及政策建议改革的核心是医疗保险基金筹集机制和费用机制。前者是“源”，后者是“流”。一、医疗保险基金筹集机制根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，建立城镇职工医疗保险制度的原则是：基本医疗保险要与社会主义初级阶段生产力水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。而改革的目标是：低费高效，引入竞争，医费分担。所以基本医疗保险制度可以分成三