弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血凝血过程：三阶段纤溶系统凝血系统与纤溶系统凝血与抗凝血系统保持相对平衡弥散性血管内凝血指南对弥散性血管内凝血的定义、临床与实验室标准及评分系统的意见（ISTH2001）英国弥散性血管内凝血的诊断和治疗指南（BCSH2009）日本弥散性血管内凝血专家共识（JSTH2010）意大利弥散性血管内凝血诊断和治疗指南（SISET2011）弥散性血管内凝血的诊断和治疗（ISTH指南2013）弥散性血管内凝血指南弥散性血管内凝血诊疗指南（宋善俊2006）弥散性血管内凝血的诊断和治疗指南（王学文2010）弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（中华医学会血液学分会血栓与止血学组2012年版）弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读（阮晓岚2015）概述弥散件血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。DIC患者发病的严重程度不一，有的临床症状及体征不明显，甚至实验室检查都很难发现；但有的患者起病急骤，发展迅速，预后极差，死亡率可高达31%～86%。因此，DIC倍受重视，提出并确定DIC的诊断“金标准”和规范化的治疗方案更是临床医生的迫切需求。病因以感染性疾病最为常见，其次为恶性肿瘤、严重创伤和病理产科，约占DIC发病总数的80％以上。近年来，医源性DIC日益引起重视，国外学者已将其列为DIC的重要病因之一。英国血液学会DIC指南（2009）：①败血症／严重感染(任何微生物)；②创伤(多发性创伤，神经损伤，脂肪栓塞)；③器官受损，如胰腺炎；④恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病；⑤产科意外，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫；⑥血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤；⑦严重肝损伤；⑧毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血不符、移植排异。病因发生机制1、组织损伤，激活外源性凝血系统2、血管内皮损伤3、血小板受损4、纤溶系统激活发生机制DIC的分期高凝期血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成消耗性低凝期有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现继发纤溶亢进期出血十分明显，重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状临床表现1.出血：特点为自发性、多部位出血，常见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位，严重者可发生危及生命的出血。2.休克或微循环衰竭：DIC诱发休克的特点为：不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全。3.微血管栓塞：可发生在浅层的皮肤、消化道黏膜的微血管，但较少出现局部坏死和溃疡。发生于器官的微血管栓塞其临床表现各异，可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾功能衰竭等，严重者可导致多器官功能衰竭。4.微血管病性溶血：较少发生，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。实验室检查DIC的实验室检查包括两方面：一是反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原浓度及血小板计数二是反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白降解产物(FDP)、D-二聚体、3P试验实验室检查PT在50%～60%的DIC患者中均出现延长，但在肝病或华法林治疗患者中也常常观察到PT的异常，故缺乏一定的特异性。血小板减少或进行性下降是DIC的又一个敏感指标，但特异性也较差。纤维蛋白原水平的下降是诊断DIC较有价值的一个指标，但在大多数DIC患者中并未观察到纤维蛋白原水平的下降，即缺乏敏感性。因此，DIC的诊断不能依靠单一指标的检测，而应该联合一些实验室指标的检测来综合判断。实验室检查诊断DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。由于DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果得出结论，需强调综合分析和动态监测。（弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识2012年版）DIC一般诊断标准1.临床表现：(1)存在易引起DIC的基础疾病。(2)有下列一项以上临床表现：①多发性出血倾向。②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。③多发性微血管栓塞的症状、体征。DIC一般诊断标准2.实验检查指标：同时有下列3项以上异常：①PLT＜100×109/L或进行性下降。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L。③血浆FDP＞20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。④PT缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上。DIC诊断---积分系统国际上常用的诊断标准有3个：国际血栓与止血学会(ISTH)日本救急医学会(JAAM)日本卫生福利部标准（JMHW）ISTH积分系统：ISTH将DIC分为两个阶段，显性DIC(overtDIC)和非显性DIC(non-overtDIC)，并提出了相应的积分系统。DIC诊断---积分系统Fbg纤维蛋白原；SFMC可溶性纤维蛋白单体复合物；凝血酶原时间PT；凝血酶-抗凝血酶复合物Ⅲ（TAT）；纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC或PAP）；抗凝血酶(AT)；蛋白c(Pc)；组织因子途径抑制物TFPIDIC诊断---积分系统DIC诊断---积分系统国际指南推荐临床使用积分系统来诊断DIC。有文献指出三种诊断标准的早期诊断效能均不理想。相对而言，ISTH的显性DIC积分系统更适用于感染性疾病导致的DIC；JMHW评分系统对DIC的预后有一定的预判价值；对于败血症导致的DIC，JAAM、ISTH和JMHW评分系统的诊断效能基本一致。此外，日本的前瞻性研究结果表明，这三个诊断标准对于DIC预后的判断无统计学差异。总之，对于疑似DIC患者，反复的动态监测多个实验室指标，绝大多数病例都可以得到理想的诊断。 DIC诊断推荐意见汇总DIC治疗原则1.治疗基础疾病及去除诱因：根据基础疾病分别采取控制感染、治疗肿瘤、积极处理病理产科及外伤等措施，是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。2.抗凝治疗：抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化、重建凝血-抗凝平衡、中断DIC病理过程。一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。DIC治疗原则---抗凝治疗(1)使用方法：①普通肝素：一般不超过12500U/d，每6h用量不超过2500U，静脉或皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5d。②低分子量肝素：剂量为3000～5000U/d，皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5d。(2)适应证：①DIC早期(高凝期)。②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现(如器官功能衰竭)明显者。③消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。④除外原发病因素，顽固性休克不能纠正者。(3)禁忌证：①手术后或损伤创面未经良好止血者。②近期有严重的活动性出血。③蛇毒所致DIC。④严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者。(4)监测：普通肝素使用的血液学监测最常用者为APTT，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。DIC治疗原则---抗凝治疗对于肝素的使用存在较多分歧。尽管有实验研究表明肝素的使用至少在一定程度上抑制了DIC发展中的凝血活化过程。但是，迄今为止，尚无随机对照试验（RCT）证实肝素的使用能改变DIC患者的预后。一个小样本RCT结果表明：对于DIC患者，使用低分子肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。此外，对于有静脉血栓栓塞（VTE）高风险的DIC患者，可用LMWH或UFH来预防VTE。DIC治疗原则3.替代治疗：替代治疗以控制出血风险和临床活动性出血为目的。适用于有明显血小板或凝血因子减少证据且已进行病因及抗凝治疗、DIC未能得到良好控制、有明显出血表现者。(1)新鲜冷冻血浆等血液制品：每次10～15ml/kg，也可使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输入纤维蛋白原：首次剂量2.0～4.0g，静脉滴注。24h内给予8.0～12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。(2)血小板悬液：未出血的患者PLT＜20×109/L，或者存在活动性出血且PLT＜50×109/L的DIC患者，需紧急输注血小板悬液。(3)FⅧ及凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。DIC治疗原则4.其他治疗：(1)对症支持治疗：抗休克治疗，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。(2)纤溶抑制药物治疗：临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。(3)糖皮质激素治疗：不常规应用，但下列情况可予考虑：①基础疾病需糖皮质激素治疗者。②感染中毒性休克合并DIC已经有效抗感染治疗者。③并发肾上腺皮质功能不全者。DIC治疗原则总结