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1消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案（2010）一、病名中医病名:消渴病痹症西医病名：糖尿病周围神经病变二、诊断（一）疾病诊断。1．中医诊断标准：参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）。(1)病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。(2)主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。(3)主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。(4)排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。2．西医诊断标准：参照中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）。(1)明确的糖尿病病史。(2)在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。(3)临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。(4)以下4项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失。排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰2椎退行性变）、脑梗塞、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。（二）证候诊断。痹症四肢麻木，或身体不仁，酸胀疼痛，腿足挛急，夜间尤甚，多刺痛或灼热疼痛，气短乏力，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，或四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。二、治疗方案（一）中医辨证治疗。痹症治法：益气和血通痹组方：黄芪桂枝五物汤黄芪15g芍药15g桂枝15g生姜15g大枣12枚中成药制剂：自制剂坎坤胶囊、芪黄胶囊。中成药注射剂：血栓通注射液、血塞通注射液、疏血通注射液、丹参注射液。（二）耳穴特色疗法耳与经络的联系相当密切，《灵枢.素问》篇说：“耳为宗脉之所聚”。耳与脏腑的联系亦相当密切《灵枢.脉度》篇说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音者矣”；《素问.脏气法时论》说：“肝病者……虚则耳无所闻，……气逆则头痛，耳聋不聪；”《证治准绳》有“肺气虚则少气，……是以耳聋”。由此来看，耳不单纯3是个听觉器官，它是人体整体的一部分，分布在耳部上的穴位，可以作为刺激点治疗各种病症。多年来，我科采用耳穴压豆疗法，通过其疏通经络、调整脏腑气血功能、促进机体阴阳平衡，以治疗糖尿病及其并发症，取得了一定的疗效。常用穴位：胰、内分泌、三焦。辅穴：胃、心、肝。配穴：便秘、腹泻：直肠；尿频、尿急：尿道；自主神经紊乱、心绞痛：交感；失眠、多梦、高血压、神经衰弱：神门、肾；操作规程：取穴宜少，一般每次选穴3—5穴，可以每次贴单侧耳，每周1次，留至5-7天，下次贴另一侧，也可以两侧同贴，一般10-12次为1个疗程。找准穴点，用王不留行籽压豆，用胶布固定。每天应早、中、晚分3次按揉耳豆，每次约5-10分钟，每次按揉至耳穴局部疼痛，继则耳部局部或全部发热，胀痛，为得气现象，以达到刺激穴位，激发经气，调节脏腑功能，提高疗效的目的。（三）基础治疗。1．参照《中国2型糖尿病指南》（2007年）的血糖控制方案。2．营养神经、改善麻木症状：可予维生素B族、甲钴胺、腺苷钴胺、a-硫锌酸、依帕司他治疗。3．缓解疼痛：可选用常规止痛药治疗。三、中医治疗难点分析（一）、中医治疗问题及难点：1、消渴病痹症患者，神经感觉部分缺失，感觉不灵敏，4部分患者出现皮损等症状，患者仍不自知或不重视，导致症状加重，治疗不及时，严重者甚至导致截肢。2、在临床治疗过程中我们不断研究发现，我们制定的诊疗方案缺乏相应的临床辨证，在治疗中不全面。（二）、解决措施。1、加强健康宣传教育，使患者对糖尿病并发症进一步认识。指导患者加强足部护理，每天观察双足，注意足部皮肤颜色，温度的改变，检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等，评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度，足背动脉搏搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。促进足部血液循环，冬天注意保暖，避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染。指导经常进行足部按摩，每天适度运动，以促进血液循环。指导患者选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选择轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气散热性好的棉毛质为佳。保持足部清洁，避免感染。预防外伤，遇有足部疾患应及时治疗。2、我们应用中医理论，加强辨证分析认为，消渴病痹症以“凉、麻、痛、痿”四大主症为特点。其主要病机是以“气虚、阴虚、阳虚”失充为本，以瘀血阻络为标，血瘀贯穿于糖尿病周围神经病变的始终。临证当辨证论治，将消渴痹症分为“气虚血瘀”、“阴虚血瘀”、“寒凝血瘀”，在随证治疗遣方用药的前提下，酌情选用活血化瘀通络之品。四、疗效评价（一）评价标准。51．证候判定标准临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积介减少≥70%。有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：【（治疗前积分一治疗后积分）÷治疗前积分】×100%。2．症状判定标准(1)单项症状疗效评价标准显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少≥70%。好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少≥30%。无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分≤30%。(2)中医证候疗效判定标准按照尼莫地平法计算：疗效指数(n)=[（疗前积分一疗后积分）÷疗前积分]×100%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%。显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。（二）评价方法6密西根州糖尿病性周围神经病评分(MDNS)疗效判定标准：（参考《神经病学临床评定量表》，王拥军主译制定。神经病变体征总积分减少6分为显效，减少3-6分为有效，低于3分为无效。