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头部立体定向放射治疗北京医院刘原照概述适应症及禁忌症并发症颅内肿瘤的立体定向放射治疗概述发展史二十世纪50年代,Leksel教授首先提出SRS的概念1967年在瑞典,Karolinska研究所产生第一台γ刀1982年在巴黎,Colombo及Betti采用直线加速器实现SRS,称之为X刀在90年代初，依据放射生物学原理,人们利用SRS技术做多分割、较低剂量照射,发展成为立体定向放射治疗（SRT）概述必备条件人员条件：需中级以上放射肿瘤，神经外科，放射影像医生及放射物理师，并必须经过考试取得合格证书后方可上岗。参工作的技术员和护士必须经过半年以上的专业技术培训。概述必备条件设备条件：必须具备合格的CT和带有旋转治疗功能的医用直线加速器及一套进行放射线质量控制和保证的质检设备。若开展脑动静脉畸形等疾病的治疗，需有MRI或脑血管造影系统。适应症及禁忌症适应症及禁忌症1、非功能性神经外科疾病（1）颅内良性肿瘤：脑膜瘤：垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等。（2）颅内恶性肿瘤：脑转移瘤：胶质瘤、等（3）颅内血管疾病：动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈静脉球瘤等。2、功能性神经外科疾病三叉神经痛、帕金森氏病引起的震颤、癫痫。3、颅外肿瘤鼻咽癌、眼球脉络膜黑色素瘤适应症适应症及禁忌症1、有既往间隔期短，多次出血史，伴发动脉瘤的动静脉畸形。2、病变周围严重水肿，伴发顽固性颅压增高者。3、SRS治疗肿瘤直径3.0cm者，而SRT治疗肿瘤直径5.0cm者。4、放射敏感的颅内肿瘤（生殖细胞瘤，小细胞肺癌的脑转移瘤等）普通放射治疗基本上能控制，不必要先行立体定向放射治疗。仅当放射治疗后一个月仍有明显残留者，可行立体定向放射治疗。禁忌症并发症并发症胶质瘤术后复发50Gy+D周20Gy疗后3个月疗后6个月并发症胶质瘤术后复发50Gy+D周20Gy疗后3个月疗后6个月并发症海绵状血管瘤D周20Gy疗后8个月右肢体活动不良疗后12个月右轻偏瘫并发症疗后18个月症状反复疗后25个月症状好转疗后14个月高压氧4程后右偏瘫好转并发症一,并发症的分类及病理表现1，急性并发症（发生在1周内）病理学检查可见辐射区炎细胞浸润及周围血管渗出2，亚急性并发症（1周－6个月）病理学表现辐射区早期坏死灶与周围广泛水肿，神经脱髓鞘，小血管栓塞或纤维坏死改变3，慢性并发症（6个月以上）病理学表现辐射区放射性坏死,神经退行变,脑小血管栓塞等并发症二,并发症的临床表现急性期内有头痛,恶心,呕吐,精神及食欲不振,脱发.癫痫发作:疗前有症状或肿瘤位于运动区附近者.脑疝:伴有脑水肿或肿瘤坏死偏瘫:肿瘤位于皮质运动区,基底节区,内囊颅神经损伤及脑坏死其它:血管闭塞并发症三,并发症的相关因素体积因素剂量因素治疗计划的优化其它并发症三,并发症的相关因素（体积因素）Edward：靶体积8.2ml，脑坏死的相对危险度增加2.9倍Nedzi：靶体积10ml与10ml比较，发生率明显增加Flickinger:238例听神经瘤。面及听神经损伤于肿瘤直径有关（p0.01)ED50脊髓：21Gy(10cm)44Gy(5cm)并发症三,并发症的相关因素（体积因素）作者例数体积(ml)并发率p骆建华862.52.52.4%42%0.01刘原照146≤5511%34%0.005可见，体积是影响并发症的主要因素并发症三,并发症的相关因素（剂量因素）Jone:疗后CT并发症的病变边缘与12Gy等剂量线一致Nedzi:靶周剂量25Gy，危险性刘原照:146例颅内肿瘤,靶周剂量≤50Gy21%（并发症率）50Gy57%(p=0.0004)并发症三,并发症的相关因素（剂量因素）52例颅底肿瘤，视神经受照射4－8Gy组与8－12Gy组比较，视神经损伤率由0（0/35）提高至24%（4/17）。目前，视神经公认的安全剂量为8Gy。可见，剂量也是影响并发症的主要因素并发症三,并发症的相关因素剂量和体积是最重要的因素051015202530354051015202530354050%等剂量体积80%等剂量体积并发症三,并发症的相关因素（治疗计划的优化）Hick：ץ刀听神经瘤的等中心数，4个与3个比较，面神经及三叉神经损伤率Edward:M/P2,脑坏死的相对危险度增加7倍JohnsHopkins:M/P及P/T为重要变量刘原照:146例颅内肿瘤M/P≥2.850%（并发症率）M/P2.822%(p=0.003)并发症四,并发症的治疗疗前处理：1，脑水肿:疗前3－4天给予地塞米松，必要时辅以甘露醇、利尿等药物。2,癫痫或有癫痫倾向:抗癫痫药物3，颅压高：减压甚至行分流术疗中注意病情变化，及时调整治疗方案疗后积极对症治疗：1，脑水肿:给予地塞米松，甘露醇、利尿等药物，应注意及时减量。2,癫痫:抗癫痫药物，并服用相当长的一段时间。3,放射性脑坏死及颅神经损伤：多采用高压氧舱治疗2－3个疗程，同时给予抗血管痉挛缺血,改善微循环的药物如维脑路通，脑活素等。四、并发症的治疗并发症五,并发症的预防治疗设备及人员的保证合理的选择适应症：掌握脑组织耐受量：1，脑干（大范围）10Gy脑干（小范围）15Gy2，颅神经耐受剂量:运动神经(ⅢⅣⅥ)18-20Gy感觉神经(ⅤⅦⅧ)15-18Gy视神经(Ⅱ)8Gy并发症五,并发症的预防合理的治疗方案1，治疗顺序：与常规放疗的结合与外科手术的结合2，治疗计划的优化：剂量体积直方图M/P和P/T并发症常见颅内肿瘤的立体定向放射治疗脑转移瘤适应症①颅内转移瘤直径3~4cm，数目3~4个；②Kps评分50分；③预计生存期3个月；④小细胞肺癌脑转移经外照射仍有残留者；⑤没有严重的颅内高压症者。脑转移瘤照射剂量肿瘤边缘照射剂量各家报道不一，大多在16~30Cy[1~-5]，通常认为单次大剂量SRS应高于18Gy才能达到治疗的目的。在SRS前后，结合行全脑外照射治疗（30~40Gy）者，SRS应减至14－16Gy。脑转移瘤脑转移瘤采用立体定向放射治疗治疗1年生存率达80%~93%，病灶完全消失率为29%~43%，局控率达82%~94%。脑转移瘤患者为肿瘤晚期。其疗效与众多愈后因素有关：如有无远处转移（p=0.0001）,年龄或≤50岁（p=0.0014）、KPS评分或≤80(p=0.03)、转移瘤体积或1.7ml(p=0.01)。疗效脑转移瘤立体定向放射治疗与手术的比较:Schogg①局控率及生存率两者相近.②SRS残废率和死亡率分别为4.3－8.9%和0-1.2%，而手术的约分别为7.7-29.7%和1.6-6.6%.③立体定向放射治疗对病人全身一般状态要求低，而手术的要求高，须KPS70分.④立体定向放射治疗也适合于多发、深在、重要结构的转移瘤，而手术一般适应于单发、表浅部位的转移瘤.脑转移瘤⑤立体定向放射治疗与手术相比，病人痛苦少，住院时间短。可见，对中、小体积的转移瘤立体定向放射治疗可以替代传统的开颅手术方法，但是对于单发的大的转移瘤（直径3.0cm）、存在肿瘤占位效应如伴有严重的高颅压者，手术治疗仍有其不可替代的地位立体定向放射治疗与手术的比较:脑转移瘤是否应配合全脑放射治疗:Chidel回顾分析135例，他的结果示立体定向放射治疗加与不加全脑放疗，2年局控率为80％比52％（p=0.03）,Kondziolka立体定向放射治疗加与不加全脑放射的随即分组研究，结果示1年局部复发率分别为100％、8％。脑转移瘤是否应配合全脑放射治疗:Sneed在2002年总结美国十家医院的983例脑转移瘤，结果示加与不加全脑放射的中位生存期相似，分别为14个月与15.2个月。Noel54例全脑放疗后复发给立体定向放射治疗1年及2年局控率仍能达到65%、57%。脑转移瘤全脑放射对预防亚临床病灶有积极的作用。一般来说是否给予全脑照射应视病情及病理而定。对于单发、放射抗拒的转移瘤（黑色素瘤、肾癌）可单纯采用立体定向放射治疗;而对多发的、放射敏感的转移瘤（肺小细胞癌、低分化鳞癌等）则应在立体定向放射治疗前后辅助全脑放射治疗是否应配合全脑放射治疗:脑胶质瘤适应症①肿瘤直径5cm，因重要器官疾病不宜手术者。②KPS评分50分；③术后残留或复发者；④常规放疗后的补量照射；⑤没有严重的颅内高压症者。脑胶质瘤照射剂量常规放疗50－60Gy后，SRS的周边剂量给予13－17Gy；SRT的为24－36Gy/4-6次。治疗效果：目前脑胶质瘤术后加立体定向放射治疗后生存期为13－25个月。脑胶质瘤李建彬做脑胶质瘤的随即分组研究，治疗112例。放疗组采用常规分割，照射平均剂量为57.8Gy(46.2-65.9Gy)；SRS加放疗组放疗剂量同上，SRS周边剂量为8-50Gy.3个月CT,MRI示SRS加放疗组的局控率为44.4％比放疗组的22.4％高。脑胶质瘤对于胶质母细胞瘤而言，立体定向放射治疗的疗效不佳。RTOG[21]做放疗加BCUN配合与不配合SRS治疗胶质母。细胞瘤的随即分组研究。共治疗203例。一组常规放疗60Gy，BCNU80mg/m2,第1，2，3天，共6周期；另一组放疗及化疗同上，加SRS剂量为15-24Gy.结果示两组中位生存期分别为14.1个月，13.7个月。3年生存率分别为16％和8％。脑胶质瘤立体定向放射治疗与近距离治疗的比较：例数平均生存期（月）2年生存率再手术率近距离治疗UCSF18419.134%52%JCRT561834%64%立体定向放射治疗UCSF5516.820%36%JCRT7819.936%50%脑胶质瘤立体定向放射治疗与近距离治疗脑复发胶质瘤的比较例数平均生存期（月）2年生存率再手术率近距离治疗UCSF6611.724%46%JCRT3211.517%44%立体定向放射治疗UCSF839.712%27%JCRT8610.219%22%脑胶质瘤立体定向放射治疗为非手术治疗，没有手术感染、出血及麻醉的风险。采用立体定向放射治疗病人痛苦少。在颅底、中线位置的肿瘤近距离治疗难以治疗；而立体定向放射治疗不受部位的限制。立体定向放射治疗在治疗脑胶质瘤方面将比近距离治疗得到更广泛的应用。听神经瘤适应症：①拒绝手术，②有其它严重疾病难以耐受手术，③肿瘤直径小于3厘米，④无颅内高压或脑干明显受压者。听神经瘤在七十，八十年代，受Υ刀的影响，通常肿瘤周边剂量为18-25Gy，听神经瘤的局控率达80％－90％，但是面神经及三叉神经功能障碍发生率也高达30％左右。为提高生存质量，近年来，SRS剂量趋于下降或采用分次治疗。SRS照射周边剂量为12-14Gy,SRT的方法不一，有50-60Gy/25-30次,也有20-30Gy/3-6次。听神经瘤听神经瘤立体定向放射治疗的局控率达90％左右。Flickinger报道下列因素与神经的并发症有关：肿瘤直径3cm、手术、女性。照射剂量也影响并发症听神经瘤低剂量，分次治疗最近动物试验及临床研究表明，在一定的有效剂量范围内不同剂量对听神经瘤的疗效差别不大。对小鼠听神经瘤模型分10Gy、20Gy、40Gy三组照射，4－12周观察病理变化。结果示10Gy组瘤体缩小率为16.4％与对照组无差别；20Gy与40Gy组瘤体分别缩小46.2％、45％，两者无差别。可见提高照射剂量并没有提高有效率。听神经瘤低剂量，分次治疗Zabel[23]治疗13例，照射剂量为57.6Gy,1.8Gy/次，平均随访33个月，局控率100％，无一例颅神经并发症。Szumacher[24]治疗39例，照射剂量为50Gy/25次/5周，局控率95％，听神经保留率为67.9%.Stanford大学治疗33例，采用照射剂量为21Gy/3次，局控率97％，听神经保留率为77％，面神经障碍率16％，三叉神经功能障碍发生率仅为3％。听神经瘤Meijer[25]采用单次SRS(49例)和分次SRS（80例）治疗听神经瘤。SRS剂量为10－12Gy，SRT剂量为20－25Gy/4－5次。结果示两组的5年局控率分别为100％、95％，5年面神经保留率分别为9