特殊人群的预防接种

特殊人群的预防接种2014年11月13日目录•免疫缺损和AIDS患者的预防接种•慢性肾病患者的预防接种•早产、营养不良患儿的预防接种•骨髓或实体器官移植患者的预防接种•患有神经系统疾患儿童的预防接种•过敏性体质儿童或哮喘患儿预防接种•心脏病、糖尿病患儿的预防接种•近期接触过传染病儿童的疫苗接种•妊娠期妇女的预防接种•其他情况下的预防接种2免疫缺损病因•原发性免疫缺陷•获得性免疫缺陷•因接受化学药物治疗和放射治疗所致的临床和长期免疫缺损或抑制3免疫缺损儿童•对常见病原易感，亟须获得有效的疫苗保护；•使机体对疫苗的免疫反应异于正常儿童，保护性抗体产生减少、持续时间缩短；•有产生减毒活疫苗播散性感染风险。4免疫缺陷病•指免疫系统的器官、免疫活性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞等）、免疫活性分子（免疫球蛋白、淋巴因子、补体和细胞膜表面因子）发生缺陷引起的某种免疫反应缺失或降低，导致机体防御能力普遍或部分降低的一组临床综合征。•所有先天性因素所致的免疫缺陷病统称原发性免疫缺陷病（primaryimmunodeficiencydiseases,PID）。•目前已确诊的免疫缺陷病已达150余种。PID以1/10000的发病率估计，我国每年约1600万新生儿中有1600例。5PID国际分类•联合免疫缺陷；•抗体缺陷为主的免疫缺陷；•其他定义明确的免疫缺陷综合征；•补体缺陷病；•免疫失调性疾病；•先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷；•固有免疫缺陷；•自身炎性反应性紊乱。6联合免疫缺陷或T细胞缺陷儿童•避免使用减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、水痘、风疹、天花疫苗及卡介苗等。易致播散性感染。•灭活疫苗或基因工程疫苗对重症的联合免疫缺陷患儿没有感染的风险，但因免疫反应缺如或者微弱，无法产生正常的保护作用。•对轻度免疫缺陷如CD4+T细胞轻度降低的儿童，根据对成年艾滋病感染者的经验，可以使用活的或减毒活疫苗。7先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷儿童•原发性吞噬细胞缺陷病在临床上可分为两种类型，一类主要表现为中性粒细胞绝对值的减少，如婴儿遗传性中性粒细胞减少症、周期性中性粒细胞缺乏症、中性粒细胞减少伴胰腺功能不全等。另一类可称为吞噬细胞功能不全综合征，乃由于大、小吞噬细胞本身先天性酶缺陷或亚细胞结构的异常所引起。•多在婴幼儿期发病，如慢性肉芽肿、髓过氧化物酶缺陷等；•禁用卡介苗，但可以接种所有的灭活及减毒活疫苗。8抗体缺陷为主的免疫缺陷儿童•禁用活脊髓灰质炎疫苗（OPV），因其可引起免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（iVDPVs）感染。•2005年安徽省发现中国首例iVDPVs病例即为X连锁低/无丙种球蛋白血症。•应提高此类患儿周边儿童和密切接触者的OPV预防接种率，以避免iVDPVs的人间循环。•抗体免疫缺陷儿童及其家属和密切接接触者应使用灭活脊髓灰质炎疫苗接种，以避免减毒活疫苗感染患儿的风险。9部分抗体缺陷患儿（如IgG亚型或IgA缺陷）•可常规接种包括百白破、b型流感嗜血杆菌（Hib）和肺炎链球菌灭活疫苗。•对于接受含免疫球蛋白产品治疗（输血或血浆、免疫球蛋白）的患儿，输入的抗体可能对疫苗正常反应产生干扰，应根据输入产品和疫苗的不同，采取不同的时间间隔。•疫苗在抗体缺陷儿童中诱导的抗体水平与正常儿童相比可能较低且下降很快，需要考虑加强接种。10补体缺陷的患儿•补体缺陷的患儿感染脑膜炎双球菌的风险增高，建议接种脑膜炎双球菌结合或多糖疫苗；•其他疫苗可按常规接种。杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104.11风湿性疾病儿童•风湿性疾病泛指影响骨骼、软骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等结缔组织的一组疾病。•患儿存在免疫功能紊乱，使用激素和（或）免疫抑制剂治疗也引起免疫抑制，罹患感染性疾病的风险增加。•疫苗可以降低风湿病患儿感染致命性病原的风险，但也观察到部分人在接种疫苗后会出现一些自身免疫病的临床表现。•大规模的流行病学研究发现，疫苗接种并未增加反而降低了风湿病的发病率。可能的原因是疫苗减少了感染的发生率，从而减少了病原触发风湿病的概率。12对风湿病患儿特别是正处在疾病活动期或接受免疫抑制剂治疗的患儿的疫苗接种需要考虑几个因素：•①效果：接种疫苗能否降低感染风险、疫苗保护作用是否受疾病活动度及免疫调节治疗的影响；•②安全性：与正常儿童相比，接种疫苗是否引起更多的不良反应为，是否会加重病情或使稳定期病情复燃。•对接受免疫抑制治疗的风湿病儿童应避免使用活疫苗。使用生理维持剂量皮质激素治疗儿童可以接种活疫苗。13•国外研究显示：•系统性红斑狼疮患儿接种流感灭活疫苗是安全的，复燃的风险没有增加，但疫苗抗体反应较正常儿童低且与激素治疗有关。•肺炎链球多糖疫苗、破伤风和Hib疫苗对风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病儿童是有效、安全的，但接受激素治疗儿童对疫苗的反应比未接受激素治疗儿童低。杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104.14肿瘤患儿•肿瘤或对肿瘤的化疗、放疗会损伤患儿的免疫系统，从而影响其对疫苗的反应。•建议为肿瘤患儿接种的疫苗包括：①肺炎链球菌多糖疫苗②Hib疫苗③流感疫苗④水痘疫苗⑤麻疹疫苗。15•肺炎链球菌多糖疫苗建议对患儿的接种应在化疗和放疗之前。在白血病、多发性骨髓瘤、霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患儿中使用显示了较好的安全性，但是抗体水平较正常儿童低，化疗和放疗会显著降低对疫苗的免疫反应。因此，对脾切除霍奇金淋巴瘤患儿重复接种该疫苗可以提高抗体水平而无严重副反应。•Hib疫苗接种时机建议在化疗之前或早期。白血病Hib感染的风险较正常儿童高出6倍以上。白血病儿童接种Hib疫苗后的反应较正常儿童低；化疗会影响抗体水平和持续时间。•水痘疫苗建议在化疗之前接种。水痘带状疱疹病毒感染占白血病等恶性病患者感染并发症的15.2%-50%，病死率达6%-17.2%。现有的水痘疫苗是Oka毒株减毒活疫苗，其在白血病儿童中使用显示是有效和安全的。•麻疹疫苗属于减毒活疫苗，有可能使化疗中的肿瘤患者产生严重并发症，因此禁止使用。在麻疹流行等高感染风险情况下，可以考虑对未接受化疗的肿瘤患者接种麻疹疫苗。•流感也是儿童肿瘤患者的高度易感病原之一。世界卫生组织（WHO）、美国免疫实践咨询委员会（TheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices，ACIP）、美国儿科学会（AAP）均将恶性肿瘤患儿归入流感高危人群并建议优先接种。杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104.16白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见疫苗种类推荐意见乙肝疫苗不推荐常规接种；若局地有流行可与乙肝球蛋白一起使用脊灰疫苗既往已接种的不推荐使用；既往未主动免疫的应给予接种破伤风白喉具发生破伤风高风险者应常规接种；既往未主动免疫者予以初种；但常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行麻疹具有免疫缺陷肿瘤的患儿禁忌HIB既往未接受主动免疫者应给予接种水痘不推荐常规接种；常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行肺炎链不推荐常规接种；脾切除术后的肿瘤患儿予以接种流感不推荐常规接种；同时合并有心肺疾病的患儿考虑予以接种袁粒星,高举.白血病患儿免疫功能状况及其预防接种.中华儿科杂志2011,11（11）：809-813.17艾滋病病毒感染儿童•艾滋病病毒（HIV）感染引起继发性免疫缺陷，体内CD4+T淋巴细胞持续性降低，对疫苗的免疫反应也相应降低。•抗病毒治疗会改善儿童对疫苗的反应并减缓保护性抗体降低速度，但不能恢复至正常儿童水平。•对HIV感染儿童接种活细菌和病毒疫苗，有疫苗菌或毒株体内复制导致播散性感染的风险，这种风险随免疫抑制程度的增高而增高。18如何对HIV感染儿童和HIV阳性母亲所生婴儿进行疫苗接种，需要考虑以下几个方面：•儿童暴露于感染的风险；•该感染可能的并发症的严重程度；•疫苗的安全性；•儿童体内抗体情况和免疫抑制情况。•常规疫苗接种于无免疫抑制的儿童通常是安全有效的。但已有HIV感染者接种BCG、麻疹疫苗和OPV后引起严重并发症的报道。19灭活和基因工程疫苗•百白破疫苗•国外的研究显示，HIV感染儿童接种百白破疫苗后产生有保护作用的抗体，抗体滴度较正常儿童有不同程度的降低。新生儿HIV感染者应该接受百白破疫苗接种。•乙肝疫苗•研究显示，对于未接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的HIV感染儿童，仅有25%-50%在接种乙肝疫苗后产生保护性抗体，提高接种剂量及次数加强免疫的效果也不确定，体内保护性抗体下降速度较正常儿童。对接受HAART治疗的儿童和成人，通过加大接种剂量和强化接种可以提高接种效果。20•甲肝疫苗•HIV感染儿童对甲肝疫苗的反应与乙肝疫苗类似。对于接受HAART治疗的儿童，可以通过强化接种提高保护效果。尽管减毒活疫苗在正常儿童中使用显示了良好的安全性，其在免疫受损儿童中的安全性还缺乏相应的数据支持。因此，对HIV感染儿童应避免使用减毒活疫苗。•多糖和多糖结合疫苗•国外研究发现，HIV感染儿童接种2剂Hib结合疫苗后产生的保护性抗体滴度较同龄未感染组低，估计接种失败率是正常儿童的35倍，全保护性抗体消失的速度快。对肺炎链球菌多价疫苗的研究也显示类似结果，不同血清型的抗原在HIV感染儿童体内反应程度不同，某些型别在CD4+T淋巴细胞数低于200的患儿体内很难诱导出抗体。接受HAART治疗患儿对肺炎链球菌疫苗的反应有改善。•参照其他多糖疫苗的经验，对接种过流脑疫苗的HIV感染儿童，应注意监测其抗体降低的情况，必要时进行补种加强。21•乙型脑炎疫苗•泰国一项前瞻性研究比较了HIV感染儿童和无HIV感染儿童使用鼠脑纯化灭活疫苗在有效性和安全性方面的差别。在第2和第3剂疫苗接种3个月后，HIV感染儿童抗体滴度明显低于无感染儿童；2组副反应（风疹和血管性水肿）发生率无统计学差异。•另一项研究对接受HAART治疗的HIV感染儿童使用灭活乙脑疫苗后保护性抗体的持续时间进行了观察。HIV感染儿童在接受1剂初种、2剂强化免疫3年后，81%仍有中和抗体，但滴度明显降低。提示在乙脑高流行区应给接受HAART治疗儿童复种乙脑灭活疫苗以恢复保护力。•目前国内外广泛应用的乙脑疫苗有鼠脑纯化灭活疫苗、地鼠肾细胞灭活疫苗和地鼠肾细胞减毒活疫苗、Vero细胞培养的灭活疫苗。其中地鼠肾细胞减毒活疫苗因免疫效果好得到广泛使用。在获得更多研究资料前，对感染或怀疑HIV感染的儿童应该使用灭活乙脑疫苗。22活（病毒、细菌）疫苗•卡介苗：•WHO建议：对出现症状的、年龄较大的、感染HIV的婴儿和儿童（如ADIS患者），或者其他免疫抑制的儿童，不接种卡介苗；对无症状的HIV感染者，在结核病高流行区，对所有新生儿要尽早接种卡介苗，在结核病低流行区暂缓接种卡介苗。•国内外研究显示，接受母婴阻断治疗的孕妇所产婴儿HIV感染率约为1%。国内研究报道在0-3%。对HIV/AIDS母亲特别是接受HAART治疗的母亲分娩的新生儿，出生时体格检查情况无艾滋病临床表现者予以接种卡介苗是安全的、有效的。对于明确诊断且有临床症状的HIV感染儿童，应避免使用卡介苗。23•口服脊髓灰质炎疫苗•HIV感染儿童口服脊髓灰质炎疫苗可以获得满意的保护性抗体反应。研究显示超过90%的HIV感染儿童在接受3剂OPV后产生保护性抗体，尽管在部分情况下抗体的滴度较正常儿童稍低。有轻、中度症状的HIV感染儿童接种OPV后，无一例排毒时间超过6个月，显示HIV感染儿童仍具有清除包括疫苗病毒在内的肠道病毒的能力。•自HIV发现20多年来，已经有超过5万的HIV感染儿童接种过OPV，仅有2例疫苗相关脊髓灰质炎病例（VAPP）的报道。因此，WHO建议疑似HIV感染者或HIV感染者应按照免疫程序接种OPV。24•麻疹疫苗•研究显示，与正常儿童相比，HIV感染婴儿在6个月龄时接种麻疹疫苗获得的抗体水平相近，9个月龄时接种麻疹后较少婴儿有抗体反应，12-15月龄接种后免疫反应更低。这一现象可能与随着月龄增加，免疫损害加重有关。HIV感染儿童中麻疹疫苗引起的抗体反应消失速度较快。•WHO建议对HIV