东莞市社会医疗保险政策培训资料

东莞市社会医疗保险政策培训资料东莞市社会保障局2013年10月1目录一、医疗保险主要文件修订及政策调整的背景...........................................................................2二、医疗保险政策调整的要点.......................................................................................................3（一）建立了公平的医疗保险制度.......................................................................................3（二）不增缴费享受大病保险待遇.......................................................................................4（三）降低了补充医疗保险参保门槛...................................................................................4（四）原综合基本医疗保险参保人缴费结构调整，缴费负担降低...................................5（五）创新大病保险经办管理方式.......................................................................................5三、医疗保险政策调整的内容.......................................................................................................6（一）新的社会医疗保险制度框架.......................................................................................61.险种结构.......................................................................................................................62.待遇结构.......................................................................................................................6（二）基本医疗保险内容.......................................................................................................71.参保缴费.......................................................................................................................72.待遇标准.......................................................................................................................93.管理.............................................................................................................................16（三）补充医疗保险内容.....................................................................................................161.参保缴费.....................................................................................................................162.待遇标准.....................................................................................................................20（四）大病保险内容.............................................................................................................231.参保缴费.....................................................................................................................232.待遇标准.....................................................................................................................243.待遇申领.....................................................................................................................30四、需要说明的几个问题.............................................................................................................30（一）参保人主要变化情况.................................................................................................30（二）各险种的待遇享受顺序.............................................................................................31（三）特定门诊病种类型与关系.........................................................................................31五、对《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》及《东莞市职工补充医疗保险试行办法》主要修订要点.........................................................................................................................................32（一）《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》的具体修订要点.......................................32（二）《东莞市职工补充医疗保险试行办法》的具体修订要点.......................................342东莞市社会医疗保险政策培训内容一、医疗保险主要文件修订及政策调整的背景《东莞市社会基本医疗保险规定》（东府令第135号）以及《关于印发东莞市重大疾病医疗保险试行办法和东莞市补充医疗保险办法的通知》（东府〔2013〕117号）已正式出台，并将于2013年10月1日在全市实施。此次文件修订及政策调整是我局按照“整合历年文件，保持费率待遇不变，调整内部结构，减轻用人单位负担”的原则，对历年来我市出台的医疗保险政策文件、有关缴费费率和医疗保险待遇等规定、医疗保险制度内部结构以及配套管理文件进行了调整与修订，我市将建立和健全以社会基本医疗保险制度为主体，多层次补充医疗保险为辅助，覆盖城乡的全体参保人的“保基本、多层次、重公平、可持续”的社会医疗保险体系。（一）修订医疗保险主要政策文件是贯彻《社会保险法》和落实市政府工作部署的需要随着《社会保险法》的实施，我市医疗保险主要政策文件中，部分条款与《社保法》规定不相符，需要按《社保法》要求尽快调整修订。按《广东省行政机关规范性文件管理规定》要求，地方性规范文件有效期限为5年。《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东府令第21号），施行至今已13年，期间出台了城乡居民基本医疗保险的文件，又对职工和城乡居民医疗保险进行了整合，还有一系列的政策补充文件，原《暂行规定》等主要文件已经不能适应实际需求，过多的补充文件给政策理解和执行带来一定困难，需要对有关3政策进行重新修订整合。（二）调整医疗保险政策是确保社会基本医疗保险制度更加公平、统一的需要我市虽然建立了城乡一体的社会基本医疗保险制度，但由于历史的原因，我市基本医疗保险仍然存在住院医疗与社区门诊“双统筹”的社会基本医疗保险（俗称“银卡”）和住院医疗与个人帐户“统帐结合”的综合基本医疗保险（俗称“金卡”，以下简称“综合险”）两种模式。近几年，人大代表和政协委员也多次就此问题提出议案和建议，希望打破“金卡、银卡”分割的局面，实现公平参保。因此，有必要通过政策调整，使我市医疗保险政策更加完善和公平。（三）调整医疗保险政策是适应国家新医改要求、完善我市多层次补充医疗保险体系的重要措施随着医改的深入，国家对建立各类补充医疗保险、提高参保人医疗保障水平提出了更为明确的要求，参保人的要求也越来越迫切。但我市目前政策规定只有市属单位才能参加综合险（含补充医疗保险），且实行补充医疗保险与基本医疗保险捆绑参保，参保门槛高等政策规定和缴费过高制约了我市补充医疗保险向镇属单位或村（社区）扩展。因此，需要从政策上作一定调整，让有条件的用人单位和参保人有机会享受多层次医疗保障。国家和省对建立重大疾病补充医疗保险（以下简称“大病保险”）提出了明确的要求和部署，我市在基本医疗保险运行和管理上多年来一直保持良好状况，完全符合大病保险所需条件，此次医保政策调整是大病保险启动的重要窗口期，实施后将进一步完善我市的多层次医疗保障制度。二、医疗保险政策调整的要点（一）建立了公平的医疗保险制度我市医疗保险政策调整后按基本医疗保险和补充医疗保险分类实施，保障层次由低向高、循序渐进。1.对所有参保人（包括原综合基本医疗保险参保人）实施“双统筹”的基本4医疗保险制度并同步参加大病保险，在基本医疗保险层面实现了全市不分单位和人群，搭建起全市统一、公平的医疗保险制度，实现所有参保人同缴费、同保障，享受相同财政补贴，享受同等的住院统筹和门诊统筹等待遇。自社区门诊保障制度建立起就游离在外的原综合基本医疗参保人，从此与原“银卡”参保人一样按规定享有社区门诊保障待遇。2.打破了补充医疗保险以单位性质区分的参保限定，所有基本医疗保险参保人（包括原“银卡”参保人）均可以用人单位或村（社区）为单位统一选择参加补充医疗保险，实现了补充医疗保险可选择参保，进一步增强了制度的公平性、可及性。（二）不增缴费享受大病保险待遇参加社会基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险，大病保险资金直接从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，参保单位和参保人不再另行缴费。参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的基本医