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心血管介入器械临床试验中核心实验室的作用中国医学科学院阜外心血管病医院徐波背景•经皮冠脉介入术的临床效果在过去的十年中取得了长足的进步•定性及定量血管分析能为预期结果提供非常有预见性的信息•使用定量血管造影分析已经成为研究应用于冠脉介入治疗患者的新器械效果的重要方法核心实验室的作用和意义•统一的国际标准(软件和计算方法)•专业水平,保证质量,减少人为误差•公正(盲法),减少人为因素影响•目前也是SFDA关于新型DES上市前临床研究主要终点(LateLoss)获得的唯一途径核心实验室能做什么•临床试验的数据收集•医学影像的定性分析•医学影像的定量分析•长期的患者跟踪随访结果•最终数据结果的分析汇总和总结有哪些核心实验室•血管造影核心实验室•血管内影像核心实验室(IVUS,VH,OCT)•多排CT核心实验室•心电图核心实验室•核磁共振核心实验室血管造影核心实验室•不规则病变•成角病变•钙化病变•退行性的大隐静脉桥•血栓•开口处病变•长病变•分叉处病变•完全闭塞定性血管造影分析血管造影并发症•冠脉撕裂•无再流•远端栓塞•冠脉穿孔•冠状动脉痉挛•急性闭塞•支架血栓定量血管造影分析•QCA(QuantitativeCoronaryAnalysis)•LVA(LeftVentricleAnalysis)QCA方法•挑选一帧作为测量对象•对其进行校准•通过选择近远端分析•得到结论报告•数据总结帧的选择•舒张末期ECGorManually投照体位的选择•最佳投照体位靶病变展示最清晰体位导管校准的选择•能够进行校准校准•QCA准确程度的基准•目的:得出pixelsize(mm/pixel)方法•导管直径•两点间距离•球状测量•自定义导管直径测量法图像要求:•图像清晰•导管轮廓明确•造影剂充盈•明确的Frenchsize测量•狭窄程度最严重体位•靶病变清晰并舒展•从正常到正常•自动探测边缘轮廓并手动调整•得出结论报告轮廓校正临床试验中核心实验室QCA方法•将基线（术前、后）、9个月随访造影及入选后所有非预期的造影光盘（CD，DICOM3.0格式）按要求制作由CRO送冠状动脉造影核心实验室•由2名有经验的QCA技师（5000例以上）分别独立地“盲”法计算（无CRF表），将全部原始数据提交数据统计中心（主要研究终点…）•核心实验室目前使用国际认可的（市场占有率第二位）QUANTCOR.QCA(CAASII)v.5.0(PieMedicalImaging,TheNetherlands)软件包定量冠脉造影(QCA)测量参考血管直径(RVD)最小管腔直径(MLD)直径狭窄%(DS)即刻管腔获得晚期管腔丢失界定再狭窄术前QCA分析(mm)(mm)5.010.015.020.025.030.035.00.51.01.52.02.53.0L=19.75=L=19.75=opdr术前直径狭窄%通过使用MLD和平均RVD(靶病变近端和远端5mm处参考血管段的平均值),运用下列公式计算而来[DS=[(1-MLD/RVD)X100]DESQCA的分析方法节段内支架内5mm5mm近端边缘远端边缘定量测量应包括:(1)支架内:局限于支架内,(2)节段内:不仅包括支架内,而且还包括支架近端和远端5mm的血管节段,(3)紧邻支架边缘远端和近端5mm的血管节段术后QCA(mm)(mm)2.04.06.08.010.012.014.016.018.020.00.51.01.52.02.53.03.5opdr支架内(mm)(mm)5.010.015.020.025.030.035.00.51.01.52.02.53.03.5opdr近端边缘远端边缘(mm)(mm)5.010.015.020.025.030.035.00.51.01.52.02.53.03.5opdr节段内即刻管腔获得(mm)(mm)2.04.06.08.010.012.014.016.018.020.00.51.01.52.02.53.03.5opdr支架内即刻管腔获得是指术前和术后MLD变化的差值(mm)(mm)5.010.015.020.025.030.035.00.51.01.52.02.53.0L=19.75=L=19.75=opdr术前即刻管腔获得:术后MLD(2.84mm)–术前MLD(0.86mm)=1.98mm(mm)(mm)2.04.06.08.010.012.014.016.018.020.00.51.01.52.02.53.0opdr随访时QCA随访:支架内(mm)(mm)5.010.015.020.025.030.035.00.51.01.52.02.53.0opdr随访:近端边缘(mm)(mm)5.010.015.020.025.030.035.00.51.01.52.02.53.0opdr随访:远端边缘(mm)(mm)5.010.015.020.025.030.035.00.51.01.52.02.53.0opdr随访:节段内界定再狭窄界定再狭窄是指在随访时直径狭窄≥50%,可分为局限性(长度10mm)或弥漫性(长度≥10mm)0.05.010.015.020.025.030.035.0(mm)0.51.01.52.02.53.03.5(mm)opdr支架近端边缘“局限性”再狭窄,也是节段内再狭窄晚期管腔丢失晚期管腔丢失是指支架术后MLD与冠脉造影随访时的变化差值支架内晚期管腔丢失(mm)(mm)2.04.06.08.010.012.014.016.018.020.00.51.01.52.02.53.03.5opdr术后支架内(mm)(mm)2.04.06.08.010.012.014.016.018.020.00.51.01.52.02.53.0opdr术后(2.84mm)–随访MLD(2.38mm)=0.46mm随访支架内节段内晚期管腔丢失术后MLD(2.44mm)–随访(1.04mm)=1.40mm(mm)(mm)5.010.015.020.025.030.035.00.51.01.52.02.53.03.5opdr(mm)(mm)5.010.015.020.025.030.035.00.51.01.52.02.53.0opdr术后节段内随访节段内定量冠脉造影分析变异性的影响因素•生物学变异性血管紧张度导致远端血管收缩和痉挛，都会在配对测量中极大地影响到动脉直径。可通过冠脉内（50到200μg）、经静脉（10μg/min）或者舌下含服（0.4到0.8mg）的方式给予硝酸甘油而达到一过性的最大冠脉舒张采集变异性•心脏和呼吸的运动伪影•血管透视缩短•冠脉充盈不充分（“层流”）•主动脉瓣尖部造影剂过度充盈•未能将重叠的血管分支与狭窄处进行分离•平面外放大和枕形失真•数字成像和储存引起的图像压缩测量的变异性•体位的选择•帧的选择•观察者间的差异•不同的自动QCA系统之间的差异定量冠脉血管造影的局限•冠状动脉粥样硬化的早期会发生代偿性的动脉扩张•对动脉壁粥样硬化、环状分布斑块、血管壁钙化及置入支架后的管腔尺寸相对不敏感•大多数分析系统很难识别1.0mm以下的值LVA方法•RAO30°•选择两帧:心脏舒张末期心脏收缩末期•导管校准•自动探测轮廓•VolumesforED(EDV)andES(ESV)•EjectionFraction(EF)血管内影像核心实验室•IntravascularUltrasound(IVUS)•VirtualHistology(VH-IVUS)•OpticalCoherenceTomography(OCT)•无需校准•无透视缩短现象•对于偏心斑块更好鉴别•能够分辨血管内组织构成•指导治疗及评价结果•有效评价贴壁不良，内膜增生及斑块负荷变化normaldiseaseVIVI（VirtualIntra-VascularInsighter）虚拟血管重建可帮助分析板块负荷总量的变化VH结语•心血管介入器械的创新带动学科发展(球囊-支架-药物支架-…)•药物支架的诞生和发展将介入器械临床试验推向了一个新高度•符合国际标准和被认可核心实验室的作用将越发明确•共同努力,推动我国介入心脏病学的发展