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人伤医疗核损实务培训总公司理赔监督服务总部2011年02月医疗核损实务总则•1、为全面提升人身险医疗核损工作质量，控制经营成本，创造医疗核损工作的内涵价值，实现人伤的经营效益，提高客户的满意度，实行理赔的专业化、专门化的管理，促进业务的健康快速发展，特制定本医疗核损实务。•2、本医疗核损实务适用于天安保险股份有限公司所属的分公司理赔部门及中心支公司理赔部，作为各级构在医疗核损工作的标准。•3、本医疗核损实务包括《医疗核损工作总体要求》、《医疗核损操作流程与操作细则》、《车险人伤医疗核损》、《责任险人伤医疗核损》、《医疗核损管理》、《医疗核损人员管理》共六章。医学分析方法在健康保险理赔时，必须对保险事故进行医学的分析，才能作出正确赔付决定。医学分析的方法包括对症状、病史、病因、诊断及鉴定分析五个方面。（一）症状分析•症状是人体生理功能发生异常时所表现出来的反应，是诊断疾病的重要依据，不同疾病所表现的症候群不同，单一的症状很难作出明确的诊断，必须结合其他的症状和检查，最后作出正确地诊断。（二）病史分析•病史是疾病症状演变过程的反应，包括现病史和既往病史。它不仅对疾病和诊断和治疗具有重要意义，对于理赔同样重要。通过对病史的分析，可以明确疾病的诊断，理赔人员也可以对被保险人既往健康情况有明确的认识。（三）病因分析•病因分析是指引起人体生理功能异常和损伤的原因，包括遗传因素、物理因素、化学因素、生物因素等。病因分析在理赔中有特殊的意义，他可以帮助我们区分所发生的保险事故是属于保险事故还是责任免除。（四）诊断分析•诊断是对病史、症状、体征、检查综合判断的结果，是治疗疾病的依据。（五）鉴定分析•保险理赔很多时候要对保险事故进行医学鉴定分析，其中以意外伤害保险理赔和重大疾病保险理赔尤为多见。在意外伤害保险中，鉴定分析可以帮助理赔人员确认所发生保险事故的性质，是否属于疾病还是意外。在重大疾病理赔中，鉴定分析是决定某些功能障碍性疾病的重要途径。车险、财产险人伤医疗核损内容人身损害赔偿项目主要包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费和整容费。精神损害抚慰金，按照公司条款不予赔偿（有保该附加险或特别约定的除外）。道路交通事故创伤发生的特点•（1、发生率高。在临床医学上属常见病，多发病；•2、伤情复杂。往往是多发伤/复合伤并存，表现为多个部位损伤；•3、发病突然。病情凶险，变化快；•4、现场急救至关重要。往往影响着临床救治时机和创伤的转归；•5、致残率高。机动车内人员伤情特点道路交通事故创伤中，司机与前排乘坐人员受伤发生率较后排人员为高。机动车内人员受伤的基本机理是惯性作用所致，在车辆被撞击的瞬间，由于车辆的突然减速，司乘人员受惯性作用撞向车前部，甚至经前窗抛出而受伤。就受伤部位而言，司机较多发生头面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的损伤；乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤。翻车事故时，乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等；发生车辆追尾事故时，乘客可受挥鞭伤，出现颈髓、颅内损伤等；困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压，造成严重多发伤。摩托车驾驶员的伤情特点摩托车驾驶员在驾车行驶时，上半身基本上没有保护，易受伤。在乘客座位上的人员，多数是在撞击时被抛出而致摔伤。摩托车创伤致死者中80%的摩托车驾驶员和90%的摩托车搭乘人员死于头颈部创伤。人身损害赔偿标准一）医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。（包括抢救费用）赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应承担相应的举证责任。医药费的赔偿数额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或鉴定结果确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。医药费计算公式医疗费=门诊费用+住院费用+后续治疗费医疗费审核标准医疗费审核参照人身险的医疗费审核标准进行审核，主要包括接受医疗核损资料、审核查勘报告、住院病历、总体医学分析、治疗评估、费用核损、总体情况总结等过程，在审核时要重点关注对意外伤害的分析判断。医疗核损人员对被保险人的查勘报告和医疗资料审核后，通过对被保险人的整体评估并运用医学分析，对被保险人因意外造成的伤害进行重点分析，分析的重点应放在意外伤害事故与本次治疗之间的关系，包括意外事故的当事人、事故时间、事故地点、事故原因、事故经过、事故性质和事故结果等的联系，然后对被保险人的保险事故进行整体分析判断。康复费标准指为使伤者遭受损害的器官功能重新恢复而进行的训练，包括物理疗法、语言疗法以及作业疗法中的“功能训练”（认知功能训练，手足功能训练）所支付的费用。至于心理治疗、职业疗法所付出的费用不包括在“器官功能恢复训练所必要的康复费”之内，对伤者因人身伤害而遭受的心理痛苦而需要心理治疗所需要的费用，属于精神损害范畴，不在物质赔偿范围之内。康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担。整容费标准a,此整容费是否为必需，如果不进行整容对受伤部位的功能有没有影响，以及影响的程度。b,根据受伤人员的受伤部位的检查确定是否需要整容费，核价员主要通过对出险人员的综合素质进行评估，主要查看受伤人员的原始检查治疗（像CT片、X－线片、颅脑片等），根据原始片子结合医师诊断结果确定受伤程度以及整容的必要性。c,结合出院病历和出院小结确定病人的伤残恢复情况，根据伤残恢复情况确定是否需要整容。后续治疗费标准a、核价员要认真核对病历，主要审阅现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等。在现病史中要主要审核病人的受伤情况，根据病人的受伤情况确定后续治疗的必要性和程度。在个人史中主要查阅有没有过敏史、研究史、有没有外地久居史、有没有接触传染病史等。我们在审理时主要把握这些资料与意外疾病的关系，进而确定保险责任。b、核价员要仔细审理受伤人员的各项治疗检查过程，通过检查确定受伤的部位及受伤程度，以及后续治疗的时间；c、核价员仔细审理受伤人员的出院记录，核对入院诊断和出院诊断是否一致，根据受伤人员的出院情况评估病人的后续治疗费。d、受伤人员的后续治疗费如果是做钢钉、钢板取出术等手术，我们要结合病历，要注意病人的身体素质，治疗情况，根据综合因素考虑手术时间的长短以及手术的大小确定后续治疗费用。误工费标准(1)核损依据：《司法解释》第二十条规定:误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。误工时间的确定误工的时间应根据受害人自接受治疗到康复所需时间确定，其标准以相应的医疗机构出具的证明为依据；受害人应伤致残的或者死亡的，误工时间应计算至定残之日的前一日或者按照实际误工时间计算。在实际操作中，为避免伤者故意延长鉴定时间，可结合《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》来确定误工时间。受害人收入状况的确定根据受害人有无固定收入的不同情况，有固定收入的，以其实际减少的收入计；没有固定收入的，以其最近三年的平均收入确定；受害人无法证明其最近三年的平均收入状况的，参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。护理费标准护理费的确定：护理费指受害人因遭受人身损害，生活无法自理或无法完全自理，即存在护理依赖，需要他人护理而支出的费用。需要他人护理，应依据医疗机构或鉴定机构书面意见确定。依照1996年国家技术监督局颁布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，护理依赖指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理。生活自理范围主要包括下列五项：①进食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移动。护理依赖的程度分为三级：完全护理依赖，指生活完全不能自理，上述5项均需护理者；大部分护理依赖，指生活大部分不能自理，上述5项中有3项需要护理者；部分护理依赖，指生活部分不能自理，上述5项中有1项需要护理者。如果5项都不需护理，就不需要支付护理费。在确定护理依赖程度、护理期限、护理人数时，应结合伤者病情并对照上述5项标准核定。•护理期限的确定：护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。①受到一般伤害的人员，原则上只考虑住院期间护理费用，对出院后一般不予以考虑。住院期间也要根据具体伤情变化确定护理时间。对于因各种原因未住院而又确实需要护理的，可结合实际情况酌情考虑，但必须从严掌握；②受伤致残的人员，对于暂时丧失生活自理能力的，计算时间应到治疗后恢复生活能力时止。交通费•①交通费一般参照侵权地的国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费。乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可以乘坐出租汽车，但应当有合理的解释；乘坐火车应当以普通硬座火车为主，特殊情况需要乘坐硬卧的，也应当有合理的解释；一般情况下不允许乘坐飞机，紧急情况除外，但也需要有合理的解释。•②正式票据的理解：包括正式的税务发票、汽车票、火车票、船票、出租汽车票等。•③交通费的发票应与就医地点、时间、人数、次数相吻合，不吻合的从赔偿数额中扣除，本条应严格执行司法解释规定的条件，要从严掌握。住院伙食补助费•①此项目赔偿的对象应是受害人本人，且仅限于住院期间。陪护人员不应是此项目的赔偿对象，但受害人到外地治疗而又不能住院的情况除外，陪护人员的伙食费的人数原则上为亲属一人。•②“因客观原因不能住院”一般是指医院无床位，或确需候诊且伤情不允许往返医院与住处的情况。•③对于“受害人确有必要到外地治疗”的把握应从严，需赔偿权利人举出充足的证据证明。如：当地没有条件治疗这种病，当地不能做这种手术等等。需要当地县级以上医院出具证明。④住宿费具体的标准，原则上可以参照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算，如果外地治疗的标准高于事故发生地的也可按治疗地的标准计算；对外地治疗亲属陪护的住宿费原则上应予以承担，原则上以一人为限，如医疗机构证明确需超过一人的，应结合具体伤情酌情考虑，从严把握。住宿费赔偿应以正式票据为前提，同时要有对应的就诊票据或处理事故的凭证，否则不合理的住宿费是不予赔付。A,调查出险人员的出险情况，通过调查现场准确掌握出险人员的整体身体情况（包括：性别、年龄、身高、民族、婚姻状况、出生地、职业等）、受伤部位、受伤程度（通过检查病人的病情、病人或家属及现场人员的主诉）；B,查阅病人的病历、病程记录、受伤部位的检查、治疗，以及恢复情况确定伤残等级。核价员核价时主要把握针对受伤人员的受伤部位的检查，并以此确定受伤程度或残疾程度，我们主要审查受伤人员的原始检查治疗（像CT片、X－线片、颅脑拍片等），我们要把握第一手资料，根据原始片子结果结合医师诊断结果确定受伤程度，病程记录对病情的发展尤为重要，核价员严格审查，对于治疗过程中出现的问题要仔细审查，防止治疗过程中出现治疗不规范导致受伤程度增加或医疗费的增加。•C,最后结合出院病历和出院小结确定病人的伤残恢复情况，根据伤残恢复情况确定伤残等级。病人出院时要仔细审理受伤部位的恢复情况，根据恢复情况确定受伤人员的伤残等级，因此这一步非常重要，核价员要严格把握，避免病人出院后不注意受伤部位，导致受伤部位受伤程度加重，或延长恢复时间，我们可根据受伤部位的恢复情况在病人出院时做伤残鉴定确定伤残等级，如果不能做伤残鉴定，我们一定要制定护理措施及护理时间，如果因受伤人员的疏忽导致伤残程度增加，增加的费用我们不予赔付。•D,与伤者主治医师更进一步沟通，更详细了解伤者的病情进展情况，治疗情况，有无转院和评残情况，对于治疗过程中出现的问题一定要与主治医师