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天津市第四中心医院血管外科刘一东一、下肢静脉解剖二、大隐静脉曲张的临床表现三、下肢深静脉造影四、传统手术及微创治疗五、泡沫硬化治疗一、下肢静脉解剖大隐静脉系统：大隐静脉自足背静脉弓的内侧开始直向上行，经内踝前方沿胫骨缘而抵达股骨内侧髁后部，再向上外行，位于大腿内侧面在卵圆窝处注入股静脉。在大隐静脉进入股静脉之前的5～7cm一段中接纳许多属支，它们分别是：①旋髂浅静脉，接受腹壁下外侧和大腿外侧近端皮肤的血液；②腹壁浅静脉，接受腹壁下内侧皮肤的血液；③阴部浅静脉，引流男性之阴囊与阴茎部血液以及女性之大阴唇血液；④股外侧浅静脉，它位于大隐静脉的外侧；⑤股内侧浅静脉，它位于大隐静脉的内侧。交通静脉支：交通静脉在下肢静脉曲张中占有重要地位，这是因为交通静脉破坏必然导致浅静脉曲张。下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间，都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉和外踝交通静脉最重要，内踝交通静脉有3支，引流小腿下1／3内侧面的静脉血；外踝交通静脉引流小腿下1／3外侧面的静脉血。它们的瓣膜功能不全，往往与大、小隐静脉曲张的发生和静脉淤滞性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间最重要的一个交通支位于膝部附近和大隐静脉有关的重要交通静脉的位置：①Dodd群；②Hunter；③Boyd；④Linton线；⑤Sherman（24cm）；⑥CockettⅢ（18cm）；⑦CockettⅡ（13.5cm）；⑧CockettⅠ（6.7cm）和小隐静脉有关的重要交通静脉的位置：①腓肠肌点（May）；②侧交通静脉；③12cm交通静脉小隐静脉系统：起自足背静脉弓的外侧，在跟腱和外踝后缘之间上行，在小腿下1／3段，位于深筋膜的浅面处受皮肤和浅筋膜覆盖；在小腿中1／3段，在腓肠肌腱覆盖下进入筋膜下组织；在上1／3段，穿过深筋膜，进入腘窝注入腘静脉。上段小隐静脉处于较深位置，又受筋膜支持，一般无明显曲张静脉可见重体力劳动怀孕遗传因素长期站立慢性便密肥胖慢性咳嗽原发性——静脉返流性疾病：原发性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全。继发性——静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形成后遗症、腔静脉阻塞综合征（布加综合征）、左骼总静脉压迫（Cockett）综合症1.原发性下肢静脉曲张静脉返流、静脉压力增高→血管扩张→迂曲通透性↑→淋巴回流障碍→局部血液滞溜→WBC活化→游走到毛细血管周围组织→释放蛋白水解酶和氧自由基→组织缺血和炎症性损害2.原发性深静脉瓣膜关闭不全（PDVI）局部病情演变1、小腿酸胀、疼痛、水肿；2、曲张静脉扩张扭曲成团，血栓性静脉炎3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂4、静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量1、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿根部扎橡皮止血带，阻止大隐静脉，患者站立，10秒钟内松解止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况：①当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；②在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更明显，大隐静脉瓣膜与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，松解止血带后，曲张并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常2、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验)除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似。3、深静脉通畅试验(Perthes试验)患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞术前需要影像支持多普勒超声检查是常规的诊断方法下肢深静脉造影获得形态、功能信息成为临床的首选无创性检查是诊断深静脉血栓可靠的方法诊断大隐静脉股隐静脉瓣膜和深静脉瓣膜功能可靠的方法血流增加试验：Volsalva试验，人工挤压试验，气囊加压和释放试验，反向血流频谱，时间大于0.5s，提示有倒流传统治疗方法•大(小)隐静脉高位结扎和剥脱术•交通静脉结扎微创技术治疗•腔内激光治疗•射频消融•腔内微波治疗•泡沫硬化剂注射法静脉曲张的临床分级C0=无静脉疾病体征C1=蜘蛛静脉或网状静脉C2=静脉曲张不伴有静脉功能不全C3=静脉曲张伴有水肿C4a=静脉曲张伴有皮肤改变、色素沉着C4b=静脉曲张伴有皮肤改变、脂性硬皮病C5=静脉曲张伴有治愈的溃疡C6=静脉曲张伴有活动性溃疡静脉曲张的治疗目标使静脉血流动力学恢复正常或得到改善改善静脉相关的主诉症状治愈静脉性溃疡预防血栓性浅静脉炎,深静脉功能不全,出血等保守治疗理论上保守治疗可用于疾病的任何阶段最佳适应症：范围小，程度轻，无明显症状妊娠期妇女全身情况不佳，无法耐受手术年龄大不愿手术效果：延缓病程，减轻症状，不能根治●弹力绷带●弹力袜、循序减压弹力袜●间断的仪器加压●药物治疗（迈之灵等）保守疗法传统手术大隐静脉高位结扎、剥脱术优点大静脉曲张治疗的金标准经验丰富，治疗彻底，疗效肯定，复发率低简单易行，不需要特殊的仪器设备缺点切口较多，术后恢复周期长、术中出血较多，相对创伤较大遗留瘢痕，影响肢体美观住院时间较长微创治疗方法1、无专用仪器：皮下连续缝扎；电凝治疗等。2、应用仪器：静脉腔内射频消融闭合术(VNUSClosuresystem)静脉腔内激光闭合术(EVLT)；透光直视旋切术TriVexTM（TIPP)；腔镜交通支手术(SEPS)1.静脉腔内射频消融闭合术(VNUSClosuresystem)射频波刺激胶原蛋白收缩，使血管固缩。热效应使血管内膜粘连。工作原理图标记局部麻醉使用810nm波长的激光封闭大隐静脉局麻穿刺将激光纤维插入大隐静脉内，发射激光产热并封闭静脉并发症•腔内易被超过1300度的高温烧焦，血管破裂•腔内蒸汽泡容易导致血栓形成•坏死的静脉引起局部炎症反应•处理主干效果较好，对于迂曲严重的静脉团较难处理3.导管电凝术电凝术机制灼伤血管内膜,促使其管腔闭塞既旷置了该段血管,截断了曲张静脉倒流,达到了剥除血管的等效作用1、下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜功能不全者。2、经静脉造影证实无深静脉阻塞病变。3、深静脉瓣膜功能不全的辅助治疗。⑴.高位结扎。⑵.电凝曲张静脉。①.电凝大隐静脉主干②.电凝小腿曲张静脉优点操作简便,易行损伤小,出血少,避免了皮下淤血治疗周期短,避免了卧床可能导致的一系列并发症疤痕少,患者易于接受常见并发症皮下硬结麻木色素沉着皮肤溃疡疼痛1.创口小、切口数少、可交替使用2.操作过程简单、去除曲张静脉彻底3.手术并发症少，术后恢复快4.美观缺点1.损伤大，界于传统手术和微创之间2.不能做到无切口3.术后患者多伴下肢肿痛病人的要求：最高的疗效、最小的痛苦、最低的费用、最短的治疗时间、并发症、复发的顾虑联合应用、优势互补主干处理：高位结扎+泡沫硬化剂治疗高位结扎、剥脱高位结扎+激光曲张静脉团的处理：泡沫硬化剂治疗或联合电凝术硬化疗法定义：向曲张静脉内注射硬化剂，定向祛除皮内、皮下和（或）筋膜内的曲张静脉，以及使静脉畸形患者筋膜下的曲张血管硬化硬化剂注射治疗优点1、硬化剂治疗是侵入性最小的治疗手段2、90%的蜘蛛静脉和网状静脉可通过硬化剂治疗得到改善3、泡沫型硬化剂治疗比液态硬化剂更有效4、如治疗最初静脉未达到完全闭合，重复硬化法多种浓度，更多的选择性，使治疗个体化泡沫稳定性好优质的疗效硬化剂进入曲张静脉后，快速剥脱作用部位的内皮细胞，引起血管纤维化，血管转化为纤维条索而永久地闭塞，最终被人体吸收①向曲张静脉内注射硬化剂③纤维条索形成的后期（大约在治疗后6周）②内皮细胞受损、少量血栓形成的早期向曲张的静脉内注入硬化剂静脉血管管壁发生炎症反应术后持续压迫使静脉萎陷肉芽组织在静脉腔内生长形成纤维条索•泡沫硬化疗法适用于大隐静脉曲张、小隐静脉曲张、侧支静脉曲张、复发性静脉曲张、穿通支静脉曲张、网状静脉曲张、蜘蛛网状静脉曲张（毛细血管扩张）等泡沫硬化疗法欧洲共识(2006)4•硬化疗法是蜘蛛网状静脉曲张（毛细血管扩张）和网状静脉曲张的首选治疗方法（1A）德国静脉学会静脉曲张的诊断与治疗指南(2010)5•推荐硬化疗法治疗蜘蛛网状静脉曲张（毛细血管扩张）、网状静脉和静脉曲张（1B）美国血管外科学会和美国静脉论坛的临床实践指南(2011)6•推荐硬化疗法治疗多种静脉疾病，尤其适用于蜘蛛网状静脉曲张（毛细血管扩张）、网状静脉曲张、大隐静脉功能不全（1A），侧支静脉曲张、穿通支静脉功能不全（1B）慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南(2013)7•强力推荐硬化疗法治疗蜘蛛网状静脉曲张（毛细血管扩张，C1）和静脉曲张（C2）慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识(2014)1硬化疗法泡沫硬化剂制备Tessari法---三通法液体硬化剂与气体按照一定比例混合，在没有阻力的情况下在两个注射器之间快速来回抽吸20次左右，直至形成均匀泡沫泡沫硬化剂的优越性泡沫具有独特的粘附性和致密性，泡沫硬化剂注入静脉后呈团状，阻止了血液对药物的稀释，与血管内皮的接触面积增大且接触时间延长，提高了硬化效能却减少了药物的用量、降低了药物浓度从而降低了毒副反应。泡沫硬化剂可迅速诱发血管痉挛，使之较少被受累静脉内的血液稀释，进一步增强了硬化效力研究发现硬化剂对静脉壁的损伤在5-10分钟很明显，因此临床注射硬化剂后需要抬高患肢3-5分钟，然后再加压包扎，以便硬化剂充分与静脉壁接触，但时间过长就会因血液返流稀释药液降低疗效。硬化剂适应症主干静脉—大隐静脉和小隐静脉；侧枝静脉；复发性静脉曲张治疗后残留或复发的曲张静脉；网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张；周围静脉性溃疡；静脉畸形；大小隐静脉高位结扎和交通支静脉结扎后的曲张伴穿通静脉功能不全的静脉曲张（需彩超引导）ToddKL，Wright.Phlebology.2014Oct;29(9):608-18.硬化剂绝对禁忌症已知对硬化剂过敏；急性DVT和/或PE；硬化治疗区局部感染或严重的全身感染；长期不能行动和卧床；已知症状性的右向左分流（卵圆孔未闭）-2013欧洲硬化指南妊娠；哺乳（中断哺乳2-3天）；严重外周动脉闭塞性疾病；自身抗凝治疗不是硬化剂的禁忌症强烈过敏体质；血栓栓塞风险较高；急性浅表血栓形成；一般健康较差；-2013欧洲硬化指南静脉曲张杂交手术方案可为患者提供完整微创高效治疗方案•主干处理：高位结扎+抽剥激光/射频消融泡沫硬化剂注射•曲张静脉侧枝及穿通支的处理：泡沫硬化剂治疗治疗前治疗后注意事项严格按照适应症和禁忌症选择病人术前确保深静脉畅通（彩超/静脉造影）偏心压迫是硬化治疗成功和防止血栓形成的关键切勿注入动脉内切勿注入血管周围术前仔细体检很重要完善心脏彩超及心电图检查（排除卵圆孔未闭、房颤）术中注意事项-抬高患肢抬高患肢可以缩小静脉直径，而且可以防止泡沫进入深静脉系统。因为泡沫会向高处移动，并最终闭合功能不全的隐静脉分支。不建议在患者直立位行泡沫硬化剂注射。术中注意事项-注射顺序推荐由近心端向远心端注射硬化剂，即由有返流的大静脉开始，然后小静脉。术后压迫治疗注射结束后，行偏心压迫，充分保证静脉塌陷内膜贴合；治疗结束立即弹力绷带包扎72小时，后穿二级弹力袜持续7-10天左右；对于毛细血管扩张或网状静脉，弹力袜24小时不间断，持续3天左右；适当活动：术后迅速在就诊区域内快速行走20-30分钟；谢谢!