中国医科大学的肾脏病课件之慢性肾衰竭

慢性肾衰竭ChronicRenalFailure（CRF）病因（Etiologe）PrimeryGlomerularDiseases(60%)HypertensiveNephrosclerosisDiabeticGlomerulosclerosisTubulointerstitialDiseaseschronicpyelonephritischronicinterstitialnephritisPolycysticKidneyDiseaseSLE发病机制（pathophysiology）（一）肾功能进行性恶化的机制1.肾小球高滤过（highfiltration）2.GBM通透性增加3.血压增高（hypertension）4.脂质代谢紊乱5.肾小管间质损伤肾小球高滤过残存肾单位代偿性增大单个肾单位GFR（SNGFR）↑肾小球高滤过肾小球高压力（HighPressure）肾小球高灌注（HighInfusion）肾小球高滤过（HighFiltration）最终致肾小球硬化尿蛋白是肾功恶化的危险因素蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。肾小管间质损伤促进肾功恶化肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩；间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化；肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾小球硬化；肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功恶化。发病机制（pathophysiology）（一）尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素（urimictoxins）蛋白质代谢产物（productsofproteinmetabolism）细菌代谢产物（productsofbacteriametabolism）中分子物质（productsof微量元素（钒↑，铝↑，锌↓）营养与代谢失调发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的发病机制矫枉失衡学说（trade-offhypothesis）GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矫枉）↓继发性甲旁亢（失衡）内分泌异常EPO↓1，25（OH）2D3↓胰岛素抵抗临床表现（ClinicalManifestations）胃肠道（Gastrintestinal）是CRF病人最早出现的症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐。晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。心血管（Carduvascular）动脉粥样硬化（Atherosclerosis）高血压（Hypertension）心包炎（Pericarditis）心力衰竭（HeatFailure）临床表现（ClinicalManifestations）血液系统（Hematologic）贫血（Anemia）出血倾向（BleedingDiathesis）白细胞异常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）呼吸系统（Pulmonary）过度换气尿毒症肺炎（UremicPneumonitis）尿毒症胸膜炎（UremicPleuritis）临床表现（ClinicalManifestations）神经、肌肉表现（NeuropathyandMyopathy）中枢神经：尿毒症脑病周围神经：“不安腿综合征”（RestlessLegSyndrome）肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎皮肤表现（Dermatologic）皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化临床表现（ClinicalManifestations）骨骼系统表现肾性骨营养不良（肾性骨病）（RenalOsteodystrphy）高转化性骨病（high-boneturnoverdisease）低转化性骨病（low-boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨病（β2微球蛋白、沉积）临床表现（ClinicalManifestations）内分泌代谢紊乱（Endocrinologic）EPO↓1-羟化酶↓PTH↑甲状腺功能减退性功能减退（SexualDisorder）临床表现（ClinicalManifestations）感染（SusceptibilitytoInfection）是CRF病人的主要死亡原因之一；免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；致病微生物毒力增强；常见的感染部位：呼吸系统泌尿系统皮肤临床表现（ClinicalManifestations）代谢性酸中毒（MetabolicAcidosis）是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；代谢性酸中毒产生的主要原因：①GFR↓，酸性代谢产物潴留②肾小管泌氢功能受损③肾小管泌氨能力降低临床表现（ClinicalManifestations）水、电解质平衡失调失水/水过多失钠/钠潴留高钾血症/低钾血症低钙血症/高钙血症高磷血症高镁血症铝蓄积肾功能不全临床分期分期ScrCcr临床表现（μmol/L）（ml/min）代偿期＜133＞50常无症状氮质血症期＜44550~25轻度贫血、夜尿增多、无明显尿毒症症状肾衰竭期＞44525~10明显消化道症状、贫血、（尿毒症早期）代谢性酸中毒肾衰竭终末期＞800＜10各种尿毒症症状：重度贫血、消化系统（尿毒症晚期）症状、电解质和酸碱平衡紊乱实验室检查（LabExamination）•血常规检查•尿液检查•肾功能检查•血生化检查诊断（Diagnosis）有可引起慢性肾衰竭的疾病原发性肾脏疾病（Primary）继发性肾脏疾病（Secondary）双肾缩小（纵径＜8.5cm）中、重度贫血低钙高磷血症血PTH升高慢性肾衰竭恶化的可逆因素•原发病未得到有效控制或加重•血容量不足•感染•肾毒性药物•尿路梗阻•心力衰竭或严重心律失常•急性应急状态•血压波动•其他：严重贫血、电解质紊乱等鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)CRF常存在多系统损害的临床表现和体征，应与相应的系统疾病鉴别。治疗（Treatment）早、中期CRF的治疗病因和加重因素的治疗营养疗法并发症治疗胃肠道透析终末期肾衰竭（ESRD）的治疗透析—腹膜透析和血液透析肾移植营养治疗(NutritionTherapy)o保证足够的能量摄入（126~147kj/d）o低蛋白饮食（LowProteinDiet，LPD）oLPD加必需氨基酸（EssentialAminoAcid，EAA）oLPD加α-酮酸（α-Katoacid，α-KA）o维生素心血管并发症的治疗高血压靶目标：130/80~85mmHg125/75mmHg（尿蛋白＞1g/d）理想的降压药物：对肾脏毒副作用小对左室肥大有恢复或抑制作用对肾功恶化有延缓作用慢性肾衰竭常用降压药利尿剂ACEIARBCCBΒ-Blockersα-Blockers血管扩张剂心力衰竭的治疗•限制水、钠摄入•利尿剂的使用•使用血管扩张剂•洋地黄类药物的使用•血液净化疗法•纠正电解质和酸硷失衡•纠正贫血肾性贫血的治疗•重组人促红细胞生成素（rHuEPO）•铁剂•叶酸肾性骨病的治疗控制钙、磷代谢失调维生素D治疗甲状旁腺次全切除术水、电解质及酸碱失衡的纠正水、钠失衡的纠正高血钾的纠正代谢性酸中毒的纠正控制感染胃肠道透析中医中药治疗血液净化疗法（BloodPurification）血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（PeritonealDialysis，PD）肾移植（RenalTransplantation）同种肾移植（Allograft)ABO配型HLA配型长期使用免疫抑制剂成功肾移植可恢复肾脏全部功能是目前治疗ESRD最有效的方法