感染后咳嗽的中医辨治

感染后咳嗽的中医辨治惠州市中医医院陈洪概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％咳嗽的分类急性咳嗽3周普通感冒、急性气管支气管炎亚急性咳嗽3-8周感染后咳嗽、慢性咳嗽病因过渡阶段慢性咳嗽8周咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎*急性上呼吸道病毒感染最常见*鼻炎、鼻窦炎*急性支气管炎肺炎、肺结核。最常见的病原体为鼻病毒。•感染后咳嗽（又称感冒后咳嗽）•细菌性鼻窦炎•咳嗽变异性哮喘（CVA）•上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）•嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）•胃食道反流病（GER)急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽2009年中国《咳嗽的诊断与治疗指南》咳嗽的病因感染后咳嗽的诊断与治疗在09年修订的中国咳嗽指南中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍；感染后咳嗽临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片（正侧位或CT）检查无异常；感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：1）感冒症状消失后持续咳嗽2）胸部X线照片无明显异常3）用力肺活量、一秒率正常4）无慢性呼吸系统疾患的既往史5）排除其它原因引起的慢性咳嗽感染后咳嗽——发病机制呼吸道粘膜损伤呼吸道炎症气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页NEPNKASPCGRP正常气道NEPSPSPNKACGRP炎症气道感染后咳嗽——发病机制中华结核和呼吸杂志,2010,33(12):907-9112010年12月广州呼吸病研究所发表了建立感冒后咳嗽的模型实验动物：豚鼠；病毒：人副流感病毒3型；指标：辣椒素测定咳嗽敏感性、气道高反应、肺泡灌洗液、肺组织病理结果：感染后42天咳嗽反射敏感性最高气道高反应升高但个体差异大肺泡灌洗液中淋巴细胞升高为主哮喘模型以嗜酸性细胞为主急性期病理为淋巴细胞和巨噬细胞的浸润感染后咳嗽西医治疗目前以对症治疗为主，抗菌药物治疗无效短期应用中枢镇咳药降低咳嗽敏感性，不改善气道高反应抗组胺H1受体拮抗剂顽固性重症感冒后咳嗽患者:——缺乏A级证据在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。感染后咳嗽的中医诊疗中医药对咳嗽的诊治有着悠久的历史与丰富的经验。“五脏六腑皆令咳，非独肺也”。我们的祖先早在一千多年前对咳嗽的病因病机就有深刻的认识。随着自然和社会环境的变化，咳嗽发病率逐渐上升；随之对咳嗽的病因病机及治疗方法也不断深入，丰富了咳嗽证治的内容，并逐渐形成了一些规范，如《咳嗽中医诊疗专家共识意见（草案）2011》。同时在病理机制方面也有所创新，尤其在“风咳”方面取得重要成果。一、感染后咳嗽的病因病机1、外邪袭表，失治误治感冒主要因感受风邪或时行疫毒侵袭肌表，肺卫失和而发生，对于感冒的中医治疗，“其在表者，汗而发之”为经典概括，强调根据辨证，采用辛温或辛凉解表法祛邪外出。而当今不恰当应用抗生素，或着眼于清热解毒，应用大剂量寒凉之品，欲以此来杀灭病毒，结果清热解毒力量有余，而疏风解表之功不足，以致表邪未尽，肺失宣肃，气逆于上，咳嗽不止。感冒70-80％由病毒引起，但由于目前抗生素的不合理应用，许多患者不仅未能有效地解除感冒痛苦，反而损肝、伤脾、碍胃，引邪内入，由皮毛及肺胃，肺气失于宣降，发为咳嗽。一、感染后咳嗽的病因病机2、余邪未尽，调补失宜有些患者感冒过后，依然咳嗽频频，究其原因：一是停药过早，感冒症状稍减，即停用解表药物，殊不知此时虽正气尚复，而表邪未尽退，一旦药停，邪必复起，由表入内，肺气失宣，仍发为咳嗽。二是或过早使用补药，尤其是平素体虚患者，或进食肥甘厚味，或贪凉饮冷，内伤脾胃，痰热水湿内停，上潴于肺，脾胃升降之枢失司，肺气肃降不利而咳。正如《素问･五常政大论》曰：“大毒治病，十驱其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”可见过早停药和进补，均可使表邪缠绵，流连不去，进而犯肺致咳。一、感染后咳嗽之病因病机3、正气已伤，复感外邪部分患者，经积极治疗，患者各项理化检查基本恢复正常，支气管激发试验或舒张试验均阴性(除外咳嗽变异型哮喘)，而咳嗽时发，同时鼻塞，流涕、喷嚏等再现，这些患者多是正气已伤，表现为气虚(肺气虚或脾气虚)或阴虚(肺阴虚)。肺气虚——卫表不固，外邪复侵，气虚无力驱邪，邪易留伏；脾气虚——健运失司，痰浊内阻；肺阴虚——濡润失职，肃降无权总之，均是肺气不宜，失于肃降，发为咳嗽。二、感染后咳嗽之辨证分型在明确病因后，根据患者的症状、体征，结合舌脉象，主要分为三型九证：（一)偏表邪盛型—风寒风热风燥（二)偏正气虚型—气虚阴虚阳虚（三）表里同病型—外寒里热阴虚痰恋，外风引动内风枢机不利，肝脾失调二、感染后咳嗽之辨证分型（一)偏表邪盛以风邪最为常见，风邪实为外感疾病之先导，可夹寒、燥、热等邪而犯人。风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣，发为咳嗽。l、风寒束表：风寒之邪未尽，症见咳痰稀薄量多，伴咽痒、鼻塞、恶风，苔薄白，脉浮或浮紧。2、风热尚盛：风寒化热，或外感风热之邪未解，症见咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，咽喉干燥疼痛，咳痰不爽，痰粘稠或稠黄，舌质红，舌苔薄黄。3、风燥留恋：燥邪与风热并见则干咳无痰或痰少而黏，伴咽干且痒、鼻燥、口渴，舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津，脉浮数为温燥伤肺；燥证与风寒并见，则干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼见恶寒，头痛无汗，舌苔薄白而干，脉浮小数为凉燥伤肺。二、感染后咳嗽之辨证分型（二)偏正气虚l、肺脾气虚：临床表现为咳嗽日久，咳痰量多，清稀色白，伴倦怠、乏力、懒言，平素极易感冒，常合并过敏性鼻炎，每因气候变化而诱发，舌质淡，苔薄白、薄腻或白滑，脉沉滑细弱。2、肺阴不足：多表现为干咳，入夜尤甚，无痰或痰少而粘，音嘶，咳甚可见痰中加有血丝，口干，咽燥，时有低热，舌质红，少苔，脉细数。3、脾肾阳虚：年老体弱，素体阳虚，外寒深入，临床见畏寒怕冷，咳嗽，痰稀色白多泡沫，伴少气懒言，精神萎靡，腰膝冷痛，舌淡嫩，苔自滑。二、感染后咳嗽之辨证分型(三)表里同病l、外寒里热：症见咳嗽音哑，气急似喘，痰粘，口渴，心烦，兼风寒束表证，舌尖红，苔薄黄。2、阴虚痰恋，外风引动内风：症见咳嗽阵发，咽痒甚，痰少或无痰，反复发作，遇风则咳甚，发前常打喷嚏、鼻塞、流清涕，或精神抑郁，情绪不宁，形体消瘦，咽干口燥，恶风，汗出，舌质红少津，脉弦细。3、枢机不利，肝脾失调：气逆作咳阵作，咳引胸痛，胸胁胀满，咽中不利，纳呆乏力，症状随情绪波动而增减，舌质淡或红，苔薄白或薄黄。三、感染后咳嗽之证治咳嗽治疗，以辨证为基础，分清寒热虚实之主次，或标本兼治，或宣肺透解、解表清里以祛邪，或扶正为主。（一)偏表邪盛l、风寒束表：宜疏风宣肺，化痰止咳，方予止嗽散加减，药用荆芥、桔梗、紫菀、百部、陈皮、白前、前胡、蝉衣、甘草等。2、风热尚盛：宜解表清热，宣肺止咳，可予桑菊饮化裁，药用桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、芦根、薄荷、黄芩、鱼腥草及龙脷叶、岗梅根等。3、风燥伤肺温燥伤肺：宜疏风清肺，润肺止咳，方用桑杏汤加减，药选桑叶、桑白皮、杏仁、南沙参、炙杷叶、知母、浙贝母、山栀子、淡豆豉、芦根等。凉燥伤肺：宜疏风散寒，润肺止咳，予杏苏散加减，药用杏仁、苏叶、法半夏、陈皮、前胡、枳壳、桔梗、茯苓、生甘草、紫苑、款冬、百部等。三、感染后咳嗽之证治（二)偏正气虚1、肺脾气虚：宜补肺益脾，化痰止咳，可予玉屏风散合二陈汤化裁，药用黄芪、白术、防风、陈皮、清半夏、茯苓、生甘草等。2、肺阴不足：宜养阴润肺、清燥止咳，选方百合固金汤合沙参门麦冬汤加减，药用沙参、玄参、麦冬、五味子、百合、桑叶、炙杷叶、知母、贝母、桑白皮等。3、脾肾阳虚：宜温补脾肾，散寒止咳，方用止嗽散合真武汤加减，药选制附子(先煎)、茯苓、芍药、生姜、桔梗、白前、紫苑、荆芥、防风、百部等。三、感染后咳嗽之证治(三)表里同病1、风寒外束，肺热内郁（外寒里热）：宜解表清理，可以宣白承气汤或用麻杏石甘汤加减，药用麻黄、杏仁、生石膏、黄芩，瓜篓皮、桑叶皮、荆芥、防风、薄荷等。风邪束表，痰热内蕴者可选用桑菊饮合小半夏汤加减，药选桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、清半夏、全瓜篓、黄芩、生甘草等。风寒束表，内有痰饮者可选用小青龙汤加减，药选桂枝、芍药、麻黄、干姜、细辛、清半夏、五味子、生甘草等。2、阴虚痰恋，外风引动内风：宜解表熄风，润肺止咳，方用过敏煎合止嗽散，药选柴胡、乌梅、白芍、防风、五味子、荆芥、陈皮、白前、紫苑、百部、钩藤等。3、枢机不利，肝脾失调：宜调肝理肺，方选小柴胡汤合泻白散、黛蛤散加减，药用柴胡、半夏、黄芩、生地、青黛、蛤壳、桑白皮、地骨皮等。三、感染后咳嗽之证治此外，临床中还有很多患者表现为咳嗽，干咳无痰或少痰，咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇寒热变化或异味等突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦，乃风盛挛急证。治疗：疏风宣肺，解痉止咳。方药：苏黄止咳汤处方：炙麻黄6g蝉蜕6g紫苏叶9g紫苏子9g前胡9g五味子9g牛蒡子9g枇杷叶9g地龙9g加减：偏风寒加荆芥9g防风9g生姜6g偏风热加薄荷6g（后下）桑叶9g偏阴虚加麦冬9g乌梅9g体会中医治疗感冒后咳嗽原则同咳嗽病，分为外感咳嗽及内伤咳嗽。常规治疗中方剂选择常体现出祛风寒、风热，润燥，或化痰祛湿、清热泻火、养阴生津等治法，根据辨证论治确定证型，以选择合适的方剂。造成咳嗽的原因是肺失宣降，肺气上逆作声，故治疗重点应放在宣肺理气上，随着证型或症状表现的不同，可予以临证加减，表邪未清者，可加以祛风解表药物，干咳无痰、口鼻干燥咽痒等燥邪或阴伤表现者，可予以麦冬、沙参、芦根等物，痰多色白等痰湿表现者，可予以陈皮、法半夏、茯苓等，痰多质黏或稠黄，气息粗重等痰热表现者，可予桑白皮、黄芩、知母等。案例患者黄某某，男，69岁，2015年5月28日初诊。2周前受凉后出现咳嗽、恶寒发热，自服小柴胡冲剂、百服宁、阿奇霉素等药物后发热缓解，但仍有反复咳嗽，晨起明显，干咳无痰，咽痒，痒即咳嗽，气急，伴恶风，吹空调后可诱发加重。舌苔薄白，脉弦。辨治：本患者为风盛挛急证，治宜疏风宣肺，解痉止咳，方用苏黄止咳汤加减：炙麻黄6g蝉蜕6g紫苏叶9g紫苏子9g前胡9g五味子9g牛蒡子9g枇杷叶9g地龙9g考虑患者有恶，怕空调，乃风寒未尽，加荆芥9g防风9g生姜3片（自备）3剂，水煎服，日一剂。案例6月2日复诊，患者咳嗽、咽痒、气急症状减轻，恶风缓解，但出现咯少许黄痰，质粘，伴咽干。舌偏红，苔薄黄，脉弦。辨治：患者症状减轻，但有咯黄痰、咽干，考虑风邪入里化热，去荆芥、防风，加黄芩10g、浙贝母10g清热化痰，如下：炙麻黄6g蝉蜕6g紫苏叶9g紫苏子9g前胡9g五味子9g牛蒡子9g枇杷叶9g地龙9g黄芩10g浙贝母10g生姜3片（自备）4剂，水煎服，日一剂。6月6日复诊，患者咳嗽等症状基本消失。