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医疗保险政策培训吴新成2015-6-30LOGO总体了解保险•五险合一，医疗保险、工伤保险、女工生育、养老保险和失业保险。统称社会保险。•职工医疗保险单位缴7%,个人2%；•职工大病每人年96元；•工伤保险单位缴1%,个人不缴；•女工生育保险单位缴0.80%,个人不缴；•养老保险单位缴20%,个人8%；•失业保险单位缴1.5%,个人0.5%；(3月1日调整，原为单位2%，个人1%）•单位共缴纳30.3%，个人缴10.5%。LOGO医疗保险•城镇职工基本医疗保险•城镇居民基本医疗保险•离休干部医疗保险•新型农村合作医疗•商业医疗保险LOGO城镇职工个人账户的建立LOGO城镇职工医保起付标准•表1、起付标准住院次数起付标准三级甲等医院三级医院二级医院一级医院家庭病床每一次800600480240120第二次600480360120120第三次及以后480360240120120LOGO城镇职工个人负担及限额医疗费段医疗机构等级患者个人负担比例基本医疗保险限额在职退休起伏标准以上至10000元（含10000元）三级医院20%15%60000元二级医院15%10%一级医院10%5%10000元经上至最高支付限额三级医院15%13%二级医院10%8%一级医院5%3%LOGO大病保险（职工）•大额医疗费补充保险(即：大病保险)，每人每年缴费96元。•大额医疗费补充保险基金由用人单位和参保人员共同缴纳，具体分组比例由各用人单位自行确定。•用于对超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(封顶线)以上部分的保险。每人每年度最高可赔付到20万元。•大病保险报销比例为90%，个人负担10%。LOGO大病保险（职工）新政策•一个医疗保险年度内，参保人员住院就医发生的医疗费用，个人自付（包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用）3万元以上的部分，按照下列比例由大额补充医疗保险费予以补助（未参加大额补充医疗保险的除外）。•1.个人自付3万元以上7万元以下（含7万元）的部分，大额补充医疗保险补助50%；•2.个人自付7万元以上11万元以下（含11万元）的部分，大额补充医疗保险补助60%；•3.个人自付11万元以上15万元以下（含15万元）的部分，•大额补充医疗保险补助70%；•4.个人自付15万元以上的部分，大额补充医疗保险补助80%。LOGO大病保险（职工）新政策•一个医疗保险年度内，参保人员患20类重大疾病住院（含特殊疾病门诊）发生的医疗费用，在享受基本医疗保险、大额补充医疗保险政策规定的待遇以及上述第二条规定的医疗补助待遇后，个人自付3万元以下（含3万元）部分中个人自负（指符合基本医疗保险支付范围，按规定由个人承担的医疗费用）累计超过上年度在岗职工社会平均工资10%以上的部分，由大额补充医疗保险补助50%（未参加大额补充医疗保险的除外）LOGO居民医疗保险筹资标准及支付限额一览表（2015年）人员年筹资各级财政个人缴费年度最高支付限额标准补助基本医保大病保险一般居民47032015012万25万特殊群体各类学校学生及18周岁以下未成年人3603204012万25万被征地农民3603204012万25万优抚对象和低收入家庭60周岁以上的老年人4703809012万25万低保家庭的学生和儿童350350个人不缴费12万25万重度残疾的学生和儿童350350个人不缴费12万25万低保、重度残疾成年人440440个人不缴费12万25万LOGO城镇居民起付标准LOGO城镇居民报销比例及限额表2、报销比例及限额人员类别报销比例年度报销限额一级医院二级医院三级医院家庭病床特殊疾病门诊城镇居民85%/80%75%/70%65%/60%65%/60%65%/60%12万元手足口病无起付８０％顺产实行定额补助500元难产800元，剖宫产1500元2014年大病补充保险保至16万2015年调整至25万LOGO城镇居民大病补充保险（2015）•一个医疗保险年度内，参保居民单次住院发生的医疗费用中，属统筹基金支付范围内的部分，在统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过8000元以上的部分，由大额补充医疗保险对超过部分按55%给予二次报销。参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费（含合规、合理的自费部分）超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为25万元。•合规、合理的自费部分是指：1.临床对症治疗，直接用于患者基本治疗的必需的药品费用和诊疗项目费用；2.急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。LOGO城镇居民特殊规定•提高学生儿童重大疾病医疗保障水平•18周岁以下（含18周岁）的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的，住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用，由城镇居民医保基金按90%的比例支付，个人负担10%。LOGO城镇居民特殊规定•一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入统筹基金支付范围内的医疗费用按50%（乙类费用按40%）的比例报销，统筹基金最高支付限额为300元。•新出生的婴儿，自出生之日起3个月内参保缴费的，从缴费当日起享受城镇居民医保待遇至当年年底，需于当年8月1日-11月30日另行缴纳次年的医保费。参保缴费时正在住院的，当次住院发生的符合城镇居民医保政策范围内的医疗费用纳入报销范围。•自出生之日起3个月内未办理参保缴费的，不能享受当年城镇居民医疗保险待遇。LOGO城镇居民特殊规定•鼓励居民长期参保•1、大学生参加居民医保年限，可计算为城镇职工医保缴费年限。•法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加职工医保的，其参加居民医保每3年折算1年职工医保缴费年限。•参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。LOGO统筹基金支付范围•一、住院医疗费•（一）需住院施行手术治疗的各科疾病：包括组织脏器的各种良性肿瘤、恶性肿瘤、结石、梗阻、囊肿、炎症、积液、缺损、增生、器官功能亢进、出血、破裂、损伤，变性（白内障）、移植、搭桥、修补等。•（二）非手术治疗的各科疾病：疾病的急性期，慢性病的急性发作期，肿瘤病人的化疗，严重的并发症或出现危象，严重的血液疾病，精神病，重要脏器功能衰竭等。•二、经医疗保险经办机构认定需门诊治疗的特殊疾病门诊费用•三、家庭病床医疗费用LOGO统筹基金不予支付疾病•四、不符合上述第一条中第二款之条件的下列疾病，均不列入统筹基金支付范围；•1.单纯高血压；•2.单纯心肌缺血或轻度心率失常；LOGO统筹基金不予支付疾病•3.糖尿病；•4.脑血管疾病（梗塞、出血）及颅脑手术后遗症；•5.颈肩腰腿痛、坐骨神经痛；•6.风湿性疾病；•7.高脂、高粘、高胆固醇血症；•8.一过性脑缺血（TIA）、脑供血不足、血管神经性头痛；LOGO统筹基金不予支付疾病•9.失眠、神经衰弱、植物神经功能紊乱、更年期综合症；•10.脑萎缩、老年性痴呆、植物状态、帕金森氏症、癫痫；•11.慢性胃炎及消化系统溃疡；•12.慢性结肠炎；•13.先天性疾病；•14.老年性退行性病变，如骨质增生、骨质疏松等。LOGO医疗保险政策体系主要通过医疗保险的“三二一”体系进行管理三是指医疗保险的三个目录二是指医疗保险的两个定点一是指医疗保险的一个结算办法LOGO基本医疗保险三个目录•基本医疗保险药品目录•诊疗项目目录•医疗服务设施标准目录LOGO药品目录．基本医疗保险的用药范围主要是《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），共2435种。．基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药（1288种）、中成药（1066种）民族药（47种）仅限工伤准予支付西药27种，中成药3种，仅限生育保险准予支付西药4种甲类目录和乙类目录（西药：甲类349种、乙类939种；中成药：甲类154种，乙类912种）LOGO药品目录．基本医疗保险的用药范围主要是《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），共2435种。．基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药（1288种）、中成药（1066种）民族药（47种）仅限工伤准予支付西药27种，中成药3种，仅限生育保险准予支付西药4种甲类目录和乙类目录（西药：甲类349种、乙类939种；中成药：甲类154种，乙类912种）LOGO药品目录．基本医疗保险的用药范围主要是《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），共2435种。．基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药（1288种）、中成药（1066种）民族药（47种）仅限工伤准予支付西药27种，中成药3种，仅限生育保险准予支付西药4种甲类目录和乙类目录（西药：甲类349种、乙类939种；中成药：甲类154种，乙类912种）LOGO药品目录．基本医疗保险的用药范围主要是《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），共2435种。．基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药（1288种）、中成药（1066种）民族药（47种）仅限工伤准予支付西药27种，中成药3种，仅限生育保险准予支付西药4种甲类目录和乙类目录（西药：甲类349种、乙类939种；中成药：甲类154种，乙类912种）LOGO药品类别确定原则•甲类：临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；•乙类：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品；•部分易滥用、毒副作用大的药品，按照临床适应症等予以限定。LOGO部分药物的使用限定•目录“备注”栏中有三角标志的药物，是基本医保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。•有适应症限定的药物：目录“备注”栏中有适应症限定的药物。例如“肌氨肽苷注射剂”，用于“限脑缺血性疾病急性期”的住院治疗时，按规定由统筹基金按比例支付，除此以外，由参保人员自费负担。奥曲肽[8肽]，限胰腺炎、食道静脉出血单唾液酸四己糖神经节苷脂,限重症脑血管病、颅脑损伤依达拉奉注射液,限三级医院和工伤保险顺苯磺阿曲库铵，限阿曲库铵（编号：271）不能耐受的患者水溶性维生素，脂溶性维生素（I，II），限配合肠外营养用LOGO部分药物的使用疗程限定•根据临床需要和基本医疗保险的有关规定，对以下药物的使用疗程，进行了明确限定：1、部分心脑血管等疾病的辅助性用药：2、部分回阳救逆、益气复脉类的中成药；3、部分补益类的中成药；4、部分免疫调节剂。LOGO诊疗项目和医疗服务设施范围．诊疗项目：1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；2、由价格主管部门制定了收费标准的诊疗项目。.医疗服务设施：诊断、治疗、护理过程中必需的生活服务设施。主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费等。LOGOLOGO诊疗项目类别确定原则•不予支付费用的诊疗项目：主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目；•支付部分费用的诊疗项目：主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易引起滥用或费用昂贵的诊疗项目。LOGOLOGO住院床位费支付标准（职工和居民）•一、支付标准•依据价格主管部门制定的二甲医院普通病房双人间床日费用标准执行。急诊观察床、监护床、抢救床、家庭病床按相应标准执行。（现在是14元+2.1元）•精神病院、传染病院、正骨医院、烧伤医院等专科医院住院床位费，按物价部门批准的浮动幅度执行。LOGO住院床位费支付标准•二、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准。安排床位时，参保人员可根据医务人员的建议，自主选择不同档次的病床。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或其家属的同意。•三、参保人员住院的床位费，低于基本医疗保险床位费支付标准的，按实际床位费支付；超出基本医疗保险床位费支付标准的，超出部分由参保人员自负。LOGO住院床位费支付标准（离