功能失调性子宫出血(功血)

功能失调性子宫出血（功血）Dysfunctionaluterinebleeding•一概念•是指由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血；而全身及内外生殖器官无器质性病变。•分类•无排卵性功血占85％，•排卵性功血占15％。无排卵性功能失调性子宫出血•正常月经的维持有赖于大脑皮层——下丘脑——垂体——卵巢轴的功能正常及协调，无排卵性功血好发于青春期及绝经过渡期病因和病理生理•青春期功血是由于下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈有缺陷,无FSH及LH峰值出现，使卵巢不能排卵；•绝经过渡期功血卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡退变而不排卵。•子宫内膜在单一雌激素作用下发生增生期变化•低水平雌激素间断少量出血，慢长•高水平雌激素闭经，内膜增厚，不牢固，突破出血，量大•雌激素撤退出血一批卵泡闭锁，雌激素水平下降，内膜脱落出血•另外，在无排卵功血时由于子宫内膜脆性增加，易自溃出血；•子宫内膜脱落不完全，难以完全修复；•血管结构和功能异常；•凝血与纤溶异常；•血管舒张因子异常PGE2升高子宫内膜的病理改变•子宫内膜增生症（1）单纯性增生1%（2）复杂性增生3%（3）不典型增生1/3•增生期子宫内膜•萎缩型子宫内膜临床表现•⑴症状•最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：•低水平雌激素间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；•高水平雌激素长时间闭经→内膜增厚而不牢固→急性突破型出血。•1.月经过多•2.经量过多•3.子宫不规则过多出血•4.子宫不规则出血•⑵体征•出血多或时间长者常伴贫血；•妇科检查或全身无器质性病变。诊断•⑴详细询问病史⑵体检⑶辅助检查•⑶辅助检查•诊断性刮宫•超声检查•宫腔镜检查•基础体温测定•激素测定•宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）•阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）•血常规•凝血功能测定鉴别诊断•1)异常妊娠或妊娠并发症•2)生殖器官肿瘤•3)生殖器官感染•4)性激素类药物使用不当•5)全身性疾病治疗•⑴一般治疗支持疗法•改善全身状况（纠正贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。•⑵药物疗法•治疗原则：•青春期功血以止血和调整周期，促排卵为主•更年期功血以止血、调整周期、减少经量，防止内膜病变为主止血•青春期功血•1)阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用口服复方低剂量避孕药，每日一片，共21天，停药来月经•2）阴道大量出血•A）口服复方单相避孕药，每6-8小时1片，要求24-48小时血止，血止后每3日递减1/3量，直至每日1片从血止算起共服20日，停药来月经•B）口服大剂量雌激素止血•妊马雌酮2.5mg，每６小时一次，血止后每３日递减１/3量，直至维持量1.25mg/d.从血止算起共２０日停药．•己烯雌酚１－２mg，每６－８小时一次，血止后每３日递减１/3量，直至维持量1mg/d.从血止算起共２０日停药•应用雌激素最后７－１０日加用孕激素，甲羟孕酮１０mg／日•禁忌•围绝经期功血•孕激素止血•妇康片５mg(8片)，每８小时一次，血止后每３日递减１/3量，直至维持量每日２.5mg-5mg，至血止后２０日停药．３－７日发生撤药性出血．•出血多时可加用雄激素•其他止血药调整周期•青春期及生育期无排卵性功血•雌、孕激素序贯法：人工周期•方法：妊马雌酮1.25mg或雌二醇2mg•从出血第５日起口服，每晚一•次连服２０日，于第１０日加用•甲羟孕酮１０mg／日，连用３个•周期•雌激素可减半量或１/4量•雌、孕激素联合法：适用于生育期功血及绝经过渡期功血•方法：从撤药性出血第5日起口服避孕•药每晚一片，连服3周，连续3个•周期•后半期疗法：适用于青春期功血及绝经•过渡期功血•方法：从撤药性出血第16-25日服用甲羟•孕酮１０mg／日或肌注黄体酮20mg／•日，连用10天为1个周期，连用３个•周期•促排卵•克罗米酚•ＨＣＧ•ＨＭＧ•ＧｎＲＨａ••手术治疗•刮宫术适用于已婚妇女大出血，或内膜癌高危因素者，最常用•子宫内膜切除术•子宫切除术排卵性月经失调•多发生于生育年龄妇女。•虽然有排卵功能，但黄体功能异常•分二型：黄体功能不足•子宫内膜不规则脱落（黄体萎•缩不全）一、黄体功能不足•月经周期中有卵泡发育及排卵，但•黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良。•发病机制：•１、发病机制•⑴病理性因素•神经内分泌调节功能紊乱→卵泡期FSH缺乏→卵泡发育不良→雌激素分泌减少→LH不足→排卵后黄体发育不良→孕激素分泌减少→子宫内膜分泌反应不良。•卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，使排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应不良。•黄体功能正常，但黄体期短•部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。•⑵生理性因素•初潮、分娩后、绝经前等。•病理•分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳，间质水肿不明显，或腺体与间质不同步。•有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。３、临床表现•月经周期缩短；经期、经量正常•不易受孕或孕早期流产。４、诊断•依据症状：月经周期缩短，不孕或早早孕流产ＢＢＴ：双相体温，但升温期小于11日子宫内膜病理所见：来月经8小时内取内膜，显示分泌反应不良妇科检查５、治疗•１．促进卵泡发育•１）卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育，妊马雌酮0.625mg或17β雌二醇1mg连续5-7日•２）氯米芬（CC）于月经第５天每日口服氯米芬５０mg，共５日•２．促进月经中期ＬＨ峰形成HCG5000-10000U在卵泡成熟时肌注••3.黄体功能刺激疗法:升温后HCG1000-2000U，隔日肌注,共5次•4.黄体功能替代疗法黄体酮10mg,每日肌注１次，共10-14日•５．黄体功能不足合并高泌乳素血症的治疗溴隐亭2.5-5mg,每日口服•二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）•有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。１、发病机制•下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能紊乱→黄体萎缩不全→内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。２、病理•月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。３、临床表现•月经规律，周期正常，但经期延长，长达９-10日,且出血量多。４、诊断•依据症状经期延长,周期正常•ＢＢＴ双相体温,但下降缓慢•病理所见月经第5-6日诊刮仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。５、治疗•孕激素调节性腺轴的反馈功能→黄体及时萎缩→内膜较完整脱落；方法：排卵后1-2日或下次月经前10-14日开始口服甲羟孕酮10mg/日，连服10日。有生育要求者用黄体酮肌注无生育要求者可口服单相避孕药•HCG促进黄体功能。重点•功血的临床类型、表现及特征•功血的鉴别诊断•功血的治疗原则及措施病例1：女，48岁，已婚，月经不规律、经量增多一年，停经2个月，突然阴道大量流血3天，无腹痛。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG阴性。问题：如何考虑诊断，如何处理？•病例2•女，16岁，月经来潮2年，不规律，此次月经5天，量特别多，伴头晕、心悸，肛诊子宫附件未及异常•问题：患者可能的诊断是什么？•需做哪些辅助检查？•如诊断为功血，可能是哪一类型？首选什么治疗措施？•病例3•女，32岁，已婚，婚后多年不孕，月经5-7/20-22天，经量中等，B超子宫附件未见异常，•问题：患者不孕的原因可能是什么？•需做哪些辅助检查？