功能失调性子宫出血-妇产科学

Ob&GynHospitalofFudanUniversityOb&GynHospitalofFudanUniversity功能失调性子宫出血dysfunctionaluterinebleeding,DUB复旦大学附属妇产科医院李斌Ob&GynHospitalofFudanUniversity定义由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。分类排卵性15％无排卵性85％Ob&GynHospitalofFudanUniversityOb&GynHospitalofFudanUniversity无排卵性功能失调性子宫出血anovulatoryfunctionalbleedingOb&GynHospitalofFudanUniversity病因1.全身性因素2.HPO轴功能失调3.子宫和子宫内膜因素4.医源性因素Ob&GynHospitalofFudanUniversity病理生理青春期H-P-O轴的成熟问题，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷。FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。围绝经期卵巢功能衰退，卵泡对垂体促性腺激素的反应性下降，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱。FSH水平升高，不能形成排卵前高峰。Ob&GynHospitalofFudanUniversity正常月经：正常月经的内膜出血为排卵后雌-孕激素撤退性出血，具有自限性。无排卵性功血：由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血。Ob&GynHospitalofFudanUniversity发病机制自限性机制缺陷1.子宫内膜组织脆性增加2.子宫内膜脱落不全3.血管结构与功能异常4.凝血与纤溶功能异常5.血管舒缩因子异常Ob&GynHospitalofFudanUniversity子宫内膜的病理变化子宫内膜增生过长简单型增生simplehyperplasia复杂型增生complexhyperplasia不典型增生atypicalhyperplasia增殖期子宫内膜萎缩性子宫内膜atrophicendometriumOb&GynHospitalofFudanUniversity临床表现最常见症状子宫不规则出血月经周期紊乱月经经期长短不一出血量时多时少，甚至大量出血出血期无下腹疼痛或其他不适出血多或时间长者常伴贫血Ob&GynHospitalofFudanUniversity妇科检查子宫大小在正常范围出血期子宫较软Ob&GynHospitalofFudanUniversity诊断（1）1.详细询问病史2.体格检查3.辅助检查1)血凝功能测试2)血红蛋白、血红细胞计数、血细胞比容3)妊娠试验4)超声检查5)诊断性刮宫：在经前期或月经来潮6小时内刮宫6)宫腔镜检查：选择病变区进行活检7)基础体温测定（BBT）：呈单相型提示无排卵Ob&GynHospitalofFudanUniversity诊断（2）8)激素测定：测定血清孕酮或尿孕二醇9)宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵10)阴道脱落细胞涂片检查：涂片一般表现为中，高度雌激素影响11)宫颈细胞学检查：巴氏分类法、TBSOb&GynHospitalofFudanUniversity鉴别诊断1.异常妊娠或妊娠并发症2.生殖器官肿瘤3.生殖器官感染4.生殖道损伤5.性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物6.全身性疾病Ob&GynHospitalofFudanUniversity治疗1.一般治疗2.药物治疗青春期：止血调整周期促排卵围绝经期：止血调整周期减少经量Ob&GynHospitalofFudanUniversity止血（1）大量出血：要求：治疗6-8小时内见效24-48小时内出血基本停止出血96小时以上应考虑有器质性病变存在选用药物和首剂量：视体内雌激素水平和流血量而定血止后按1／3量每隔3天递减用药量Ob&GynHospitalofFudanUniversity止血（2）1)孕激素：使增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期适于体内已有一定水平雌激素的患者合成孕激素分为两类：17-羟孕酮衍生物：甲羟孕酮19-去甲基睾丸酮衍生物：炔诺酮Ob&GynHospitalofFudanUniversity止血（3）2)雌激素：迅速提高血内雌激素浓度促使子宫内膜生长短期内修复创面而止血适用于内源性雌激素不足者主要用于青春期功血常用妊马雌酮、已烯雌酚Ob&GynHospitalofFudanUniversity止血（4）3)雄激素：有拮抗雌激素作用增强子宫平滑肌及子宫血管张力减轻盆腔充血而减少出血量适用于绝经过渡期功血常用丙酸睾酮、三合激素Ob&GynHospitalofFudanUniversity止血（5）抗前列腺素药物氟芬那酸其他止血药物安络血、止血敏氨基已酸、止血环酸Ob&GynHospitalofFudanUniversity调整周期（1）暂时抑制患者本身的H-P-O轴，使其能恢复正常月经的分泌调节直接作用生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，并按预期时间脱落一般连续用药3个周期Ob&GynHospitalofFudanUniversity调整周期（2）孕激素后半周期疗法口服避孕药雌、孕激素序贯法Ob&GynHospitalofFudanUniversity促排卵适于青春期、育龄期功血尤其不孕者1)氯米芬：体内有一定水平雌激素的功血患者2)绒促性素：一般与其他促排卵药联用3)尿促性素和促性腺激素释放激素激动剂：仅用于对氯米芬效果不佳，要求生育患者Ob&GynHospitalofFudanUniversity手术治疗刮宫术最常用最好分段诊刮青春期功血刮宫应慎重子宫内膜去除术子宫切除术Ob&GynHospitalofFudanUniversity排卵性功能失调性子宫出血ovulatorymenstrualdysfunction1.黄体功能不足(lutealphasedefect，LPD)2.子宫内膜不规则脱落(irregularsheddingofendometrium)Ob&GynHospitalofFudanUniversity黄体功能不足发病机制：•卵泡发育不良•LH排卵高峰分泌不足•LH排卵峰后低脉冲缺陷Ob&GynHospitalofFudanUniversity临床表现•月经周期缩短，月经频发•不易受孕或在孕早期流产Ob&GynHospitalofFudanUniversity诊断•病史•妇科检查•基础体温：双相型，爬行上升，高温相9－10天•诊刮病理：子宫内膜分泌反应不良Ob&GynHospitalofFudanUniversity治疗1.促进卵泡发育2.促进月经中期LH峰形成3.黄体功能刺激疗法4.黄体功能替代疗法5.黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗Ob&GynHospitalofFudanUniversity子宫内膜不规则脱落发病机制：HPO轴调节功能紊乱临床表现：月经间隔时间正常，经期延长，且出血量多Ob&GynHospitalofFudanUniversity诊断•临床表现•基础体温：双相型，下降缓慢•月经第5天诊刮病理：分泌反应的内膜，且与出血期及增殖期内膜并存Ob&GynHospitalofFudanUniversity治疗•孕激素•绒促性素